01HistoriaDel mono de Landsteiner al Nobel del cultivo celular
- 1908 — Landsteiner y Popper transmiten la poliomielitis a monos con un filtrado de médula espinal: el primer picornavirus humano demostrado.
- 1948 — Dalldorf y Sickles recuperan de las heces de dos niños con parálisis, en el pueblo de Coxsackie, Nueva York, un virus que paraliza al ratón lactante pero no al primate: el intestino alberga muchos más virus que el poliovirus.
- 1949 — Enders, Weller y Robbins cultivan poliovirus en tejido no neural: el hito que permite producirlo en masa y fabricar una vacuna. Nobel 1954. Poco después aparecen los echovirus, aislados de heces de niños sanos y «huérfanos» de enfermedad conocida.
- 1955 y 1961 — Salk licencia la vacuna inactivada (IPV) y Sabin la oral atenuada (OPV). Los primeros rinovirus del catarro común se aíslan en cultivo celular a partir de 1956.
- 1973 — Feinstone visualiza el VHA en heces por inmunomicroscopia electrónica; en los noventa llegan las vacunas inactivadas.
- 1988 → hoy — la Iniciativa Global de Erradicación declara PV2 erradicado en 2015 y PV3 en 2019; el poliovirus salvaje tipo 1 solo persiste en Pakistán y Afganistán.
La lección que dejó la familia
Un virus puede replicarse lejos de su órgano diana (intestino → SNC), el cultivo celular lo convierte en vacuna, y la diversidad antigénica —tres serotipos de polio frente a más de 160 de rinovirus— decide si esa vacuna es posible.
02TaxonomíaPicornavirales → Picornaviridae
- Orden
- Picornavirales
- Familia
- Picornaviridae — de pico («pequeño») + RNA: el virus de RNA más pequeño de la patología humana
- Géneros con patógenos humanos
- Enterovirus · Hepatovirus · Parechovirus
- Nota de clasificación
- Los rinovirus dejaron de ser género propio: el ICTV los ubica dentro de Enterovirus. Se mantienen aparte en el árbol porque su comportamiento clínico es el opuesto.
- Tipificación
- Por secuenciación parcial de VP1, ya no por neutralización.
Enterovirus A–D>100 tipos
EV-A — coxsackie A2–A8, A10, A12, A16 y EV-A71: mano-pie-boca, herpangina, rombencefalitis.
EV-B — coxsackie B1–B6, coxsackie A9 y los echovirus E-1 a E-33: meningitis aséptica, pleurodinia, miopericarditis y sepsis neonatal.
EV-C — poliovirus 1, 2 y 3 más varios coxsackie A (A1, A11, A13, A17–A22, A24).
EV-D — EV-D68 (mielitis flácida aguda) y EV-D70 (conjuntivitis hemorrágica aguda).
Rhinovirus A, B y C>160 tipos
RV-A (80 tipos) y RV-B (32) usan ICAM-1; diez tipos minoritarios de RV-A, el receptor de LDL.
RV-C (57 tipos) usa CDHR3; identificado apenas en 2006 por métodos moleculares porque no crece en cultivo estándar. Es el subtipo ligado a bronquiolitis y asma pediátrica grave.
Sin reactividad cruzada entre tipos: de ahí 2–3 catarros al año en el adulto y 6–12 en el niño, toda la vida.
Hepatovirus A1 serotipo
Un solo serotipo humano con seis genotipos (I–VI; predominan IA, IB y IIIA). Esa unicidad antigénica es la razón de que una vacuna monovalente proteja en todo el mundo.
Se clasificó como «enterovirus 72» hasta que la secuenciación le dio género propio.
ParechovirusPeV-A, 18 tipos
Aislados en 1956 de niños con diarrea y clasificados como echovirus 22 y 23 hasta que la genómica los separó: no cortan eIF4G y producen tres proteínas capsídicas maduras en vez de cuatro.
Solo la especie Parechovirus ahumpari (PeV-A, 18 tipos) enferma al humano; PeV-A3 es el neurotropo del lactante.
Ancla de memoria
«PERCH» — Poliovirus · Echovirus · Rhinovirus · Coxsackievirus · HAV. Los cinco picornavirus del examen, posados sobre el «pico» de una montaña.
Echo = Enteric Cytopathic Human Orphan; Coxsackie = el pueblo de Nueva York donde se aisló; Parecho = «para-echo», el que se parecía a un echovirus pero no lo era.
03MicrobiologíaUna sola poliproteína, doce pentámeros
Ciclo de replicación
- Adsorción y desencapsidación El receptor se inserta en el canyon de VP1; VP4 se libera, se abre un poro y el RNA entra al citoplasma en minutos.
- Traducción cap-independiente El 5′ no lleva caperuza sino VPg y un IRES de ~740 nucleótidos que recluta el ribosoma. Se sintetiza una poliproteína única de 250 kDa desde el 90 % del genoma.
- Corte proteolítico en cascada 2A corta eIF4G y apaga la síntesis proteica del huésped en 3 h; 3C y 3CD procesan el resto. Excepción: los parechovirus no cortan eIF4G.
- Replicación en vesículas membranosas 3D es la RdRp. Síntesis asimétrica: 30–70 hebras positivas por cada negativa, hasta ~50 000 genomas por célula.
- Ensamblaje y lisis Cinco copias de VP1, VP3 y VP0 forman un pentámero; doce pentámeros cierran la cápside. La encapsidación dispara el corte final VP0 → VP2 + VP4. A las 6–7 h hay viriones; la célula se lisa con 104–105 partículas.
Variabilidad
- 3D carece de corrección de pruebas: cada genoma nuevo lleva ~1 mutación. La población infectante es una cuasiespecie, no un clon.
- La recombinación entre enterovirus de la misma especie es el motor de los poliovirus derivados de vacuna (cVDPV): el Sabin revierte la atenuación del IRES y recombina con enterovirus C circulantes donde la cobertura es baja.
- La zona más conservada es el 5′ NTR —por eso las PCR pan-enterovirus lo amplifican— y la más variable, la de los epítopos neutralizantes de VP1.
Estabilidad ambiental
- Sin envoltura ⇒ enterovirus y VHA resisten éter, cloroformo y alcohol: frente a ellos el alcohol-gel es insuficiente y la medida real es agua y jabón. El rinovirus sí se inactiva con los geles de etanol sobre la piel.
- Inactivan: formaldehído, hipoclorito, fenol y UV. El VHA tolera 60 °C una hora y sobrevive semanas en agua y alimentos refrigerados; se destruye con cocción >85 °C por 1 minuto e hipoclorito 1:10.
- El cloruro de magnesio molar los termoestabiliza: es lo que permite que la OPV conserve potencia con cadena de frío imperfecta.
- Rinovirus rompe el patrón: se destruye a pH <3 y replica óptimamente a 33–35 °C; por eso jamás coloniza el tubo digestivo.
04FisiopatologíaIntestino → viremia → órgano diana
Mecanismos de daño
- Lisis directa en poliovirus —destrucción irreversible de la motoneurona del asta anterior; la sensibilidad se conserva porque las vías sensitivas no expresan CD155— y en el miocito del coxsackie B.
- Inmunopatología en el VHA: el hepatocito muere por los CD8 citotóxicos, no por el virus; el pico de transaminasas es la firma de la respuesta inmune, no de la replicación.
- Inflamación sin destrucción en el rinovirus: el daño epitelial es mínimo y los síntomas los produce la IL-8 con su infiltrado neutrofílico — por eso la rinorrea purulenta es viral.
- Evasión: el VHA circula como partícula cuasi-envuelta (eHAV), cubierta de membrana del huésped, que la esconde de los anticuerpos; en heces sale desnuda.
La prueba de que la inmunidad es humoral
El paciente con agammaglobulinemia ligada al X (Bruton) desarrolla meningoencefalitis enteroviral crónica y excreción fecal que dura años: el experimento natural que demuestra que el brazo protector es el anticuerpo neutralizante tipo-específico, no la inmunidad celular. De ahí que la inmunoglobulina —y no un antiviral— sea el recurso terapéutico, y que el neonato de madre sin anticuerpos frente al serotipo circulante sea el más vulnerable.
05Cuadro clínicoUn serotipo, un síndrome
Mapa de síndromes por virus
| Síndrome | Agente típico | Clave clínica |
|---|---|---|
| Mano-pie-boca | CV-A16, CV-A6, EV-A71 | Úlceras orales + vesículas en palmas, plantas y glúteos en menores de 5 años. CV-A6: exantema más extenso y ampolloso, con onicomadesis tardía. |
| Herpangina | Coxsackie A | Fiebre alta + vesículas en pilares anteriores, úvula y paladar blando. Respeta encías y lengua — ahí la diferencia con la gingivoestomatitis herpética. |
| Pleurodinia (enfermedad de Bornholm) | Coxsackie B | Dolor torácico o abdominal paroxístico y lancinante («el diablo de Bornholm»), con fiebre y mialgias; resuelve en días a semanas. |
| Miopericarditis | Coxsackie B | Causa viral más frecuente de miocardiopatía dilatada idiopática; fulminante en el neonato, puede requerir ECMO. |
| Meningitis aséptica | Echovirus, coxsackie B, EV-A71 | Más del 50 % de las meningitis virales con etiología identificada en niños. Pleocitosis linfocítica (PMN en las primeras horas), glucosa normal. Benigna. |
| Rombencefalitis | EV-A71 | Mioclonías, ataxia y parálisis de pares craneales tras un mano-pie-boca; puede llegar a edema pulmonar neurogénico y colapso cardiovascular. Brotes en Asia-Pacífico desde 1997. |
| Mielitis flácida aguda | EV-D68 | Cuadro tipo polio: parálisis flácida asimétrica proximal precedida de infección respiratoria, con lesiones del asta anterior en la RM. Brotes bienales desde 2014. |
| Conjuntivitis hemorrágica aguda | EV-D70, CV-A24 | Hemorragia subconjuntival de inicio brusco, muy contagiosa; resuelve en días. |
| Sepsis neonatal enteroviral | Echovirus 11, coxsackie B | Fiebre, letargia y choque en las dos primeras semanas de vida con hepatitis necrotizante, coagulopatía y miocarditis. Riesgo máximo si la madre enferma en el periparto, sin tiempo de transferir anticuerpos. |
| Catarro común | Rinovirus A/B/C | 30–50 % de las IRS del adulto y 50–80 % de las del niño. Incubación 1–2 días, pico a los 2–4, mediana 7–10 días; fiebre rara en el adulto, presente en un tercio de los niños. |
| Hepatitis aguda | VHA | Pródromo de 1–2 semanas → ictericia, coluria y acolia. 70 % de los menores de 6 años, asintomáticos; 70–80 % de los adultos, sintomáticos. |
| Síndrome tipo sepsis del lactante | Parechovirus A3 | Menores de 3 meses con fiebre, irritabilidad, taquicardia, exantema en tronco, palmas y plantas, a veces choque — con LCR normal. |
Poliomielitis: el espectro completo
- Asintomática — 70 a 95 % de los infectados.
- Polio abortiva — 4 a 8 %: fiebre, cefalea, faringitis y molestias digestivas; autolimitada en 24–72 h e indistinguible de cualquier viriasis.
- Polio no paralítica — 1 a 2 %: meningitis aséptica con LCR linfocítico; resuelve sin secuela.
- Polio paralítica — ~1 de cada 200 infectados por PV1: parálisis flácida asimétrica, arreflexia, fasciculaciones y atrofia, con sensibilidad preservada. La forma bulbar toma los pares IX–XI con disfagia y falla respiratoria: la de mayor mortalidad.
- Síndrome pospolio — 25 a 40 % de los sobrevivientes, años o décadas después: nueva debilidad progresiva, fatiga y dolor por sobrecarga de las motoneuronas supervivientes. No es reinfección ni reactivación.
| Poliomielitis | Guillain-Barré | Mielitis flácida aguda (EV-D68) | |
|---|---|---|---|
| Patrón | Asimétrico, de predominio proximal | Simétrico y ascendente | Asimétrico, proximal, tras cuadro respiratorio |
| Sensibilidad | Conservada | Alterada, con parestesias | Conservada |
| LCR | Pleocitosis linfocítica, proteínas algo altas | Disociación albúmino-citológica | Pleocitosis leve |
| Imagen | — | Realce de raíces | Hiperintensidad del asta anterior en T2 |
Poblaciones especiales
Neonato
Echovirus 11 y coxsackie B dan el cuadro más grave de la familia; el parechovirus A3 lo imita con LCR limpio. A la embarazada cercana al término se le indica evitar contacto con enfermos con sospecha enteroviral.
Hepatopatía y edad
La hepatitis A fulminante ocurre en <1 % global, sube a 2–3 % después de los 50 años y es mucho más letal sobre hepatopatía crónica previa. Ese es el argumento para vacunar a todo cirrótico.
Rinovirus más allá del catarro
- Segunda causa de bronquiolitis tras el VSR, con RV-C como subtipo dominante en los cuadros graves.
- Dispara hasta el 85 % de las exacerbaciones de asma pediátrica y cerca del 50 % de las del adulto; es también el detonante viral más frecuente de exacerbación de EPOC.
06DiagnósticoPCR para casi todo, serología solo para el VHA
| Escenario | Muestra y prueba | Rendimiento y matices |
|---|---|---|
| Meningitis aséptica | RT-PCR de enterovirus en LCR | Sensible y específica, con resultado en 24 h: acorta la estancia y suspende antibióticos. La prueba de mayor impacto asistencial de la familia. |
| Lactante <3 meses con fiebre sin foco | RT-PCR de parechovirus en LCR y sangre | Se pide aparte: los paneles pan-enterovirus no lo detectan. El LCR es normal en la mayoría; si hay pleocitosis, <25 células/mm³. |
| Encefalitis o mielitis | RT-PCR en LCR + heces y exudado faríngeo · RM | En EV-D68 y EV-A71 la PCR de LCR suele ser negativa: el rendimiento está en muestras respiratorias y fecales. La RM muestra asta anterior o rombencéfalo. |
| Poliomielitis sospechada | Cultivo viral de heces ×2–3 muestras separadas 24 h + tipificación por PCR | Estándar de la vigilancia global; notificación inmediata dentro del sistema de parálisis flácida aguda en menores de 15 años. |
| Hepatitis aguda | IgM anti-VHA | Aparece 5–10 días antes de los síntomas y persiste 3–6 meses. IgG aislada = inmunidad. El RNA solo se pide para brotes o serología equívoca. |
| Infección respiratoria | Panel molecular multiplex | Solo cambia la conducta en inmunodeprimido, neumonía grave o brote nosocomial. El catarro común no se estudia. |
| Tipificación epidemiológica | Secuenciación de VP1 | Método actual de asignación de tipo; reemplazó a la neutralización con sueros de referencia. |
Errores frecuentes
- Detectar no es causar. La excreción enteroviral dura semanas en heces y el rinovirus persiste en el niño y el trasplantado: una PCR positiva de heces o nasofaringe no cierra el caso si hay otro diagnóstico posible.
- El LCR normal no descarta parechovirus ni EV-D68. En el lactante séptico sin foco, pedir PCR de parechovirus por separado es lo que evita mantener antibióticos.
- La serología de rinovirus es inútil: más de 160 tipos sin reactividad cruzada.
- La IgM anti-VHA da falsos positivos con factor reumatoide y en otras hepatitis agudas: sin clínica compatible, correlacionar antes de declarar el caso.
- En hepatitis aguda, el marcador pronóstico no es la transaminasa sino el INR: >1,5 con encefalopatía define falla hepática aguda y obliga a contactar un centro de trasplante.
07Tratamiento y prevenciónSin antiviral, con tres vacunas
No hay antiviral aprobado
Toda la familia se trata con soporte. Pleconaril, que ocupa el bolsillo hidrofóbico de VP1 e impide la desencapsidación, mejoró la supervivencia de neonatos con sepsis enteroviral y acortó la cefalea de la meningitis del adulto, pero la FDA no lo aprobó por inducción del CYP3A4. Pocapavir acelera el aclaramiento del poliovirus pero selecciona resistencia con rapidez; V-7404 (inhibidor de la proteasa 3C) y rupintrivir siguen en fase temprana. La inmunoglobulina intravenosa solo tiene uso reglado en el déficit de células B y en casos neonatales seleccionados.
Manejo por escenario
- Mano-pie-boca: hidratación y analgesia; lo que ingresa a estos niños es el dolor oral, no la fiebre.
- Miocarditis fulminante: soporte en terapia intensiva y ECMO.
- Mielitis flácida aguda: soporte respiratorio y rehabilitación neuromuscular intensiva; corticoides e inmunoglobulina, con evidencia controvertida.
- Catarro común: paracetamol o AINE, descongestivo tópico menos de 3 días, ipratropio nasal para la rinorrea. Nunca antibiótico. En el niño pequeño, antitusivos y descongestivos hacen más daño que bien.
- Hepatitis A: soporte, suspender hepatotóxicos y alcohol, colestiramina si hay prurito. Hospitalizar ante vómito incoercible, INR >1,5, encefalopatía o hipoglucemia.
Vacunas de la familia
- IPV (Salk) — parenteral, sin riesgo de parálisis asociada a vacuna, pero no genera inmunidad mucosa intestinal: protege al individuo sin cortar la transmisión fecal-oral. Se usa en países sin circulación.
- OPV (Sabin) — oral, sí genera inmunidad intestinal: lo que detiene los brotes. Precio: parálisis asociada a la vacuna ~1 por 750 000 primeras dosis y cVDPV donde la cobertura es baja. El nOPV2, más estable, se usa hoy contra brotes de cVDPV2.
- VHA inactivada — 2 dosis IM a los 0 y 6–18 meses. Seroconversión >95 % con la primera y ~100 % con la segunda; protección estimada de 25 a 40 años. Al ser inactivada, segura en embarazo e inmunosupresión.
- EV-A71 inactivada — licenciada en China, eficacia 90–100 % contra el mano-pie-boca por ese tipo; no disponible en México.
- No hay vacuna de rinovirus, y probablemente no la habrá: >160 tipos sin reactividad cruzada y tres receptores.
Esquemas e indicaciones
- Polio en México
- IPV en el esquema nacional desde 2007: 2, 4 y 6 meses, refuerzo a los 18 meses y a los 4–6 años. Sin poliovirus salvaje autóctono desde 1990. Refuerzo de IPV al adulto viajero a Pakistán, Afganistán o zonas con brote de cVDPV.
- VHA en México
- Endemicidad intermedia, seroprevalencia adulta histórica >80 %. Vacunación infantil a los 12 meses desde 2008. Al caer la inmunidad por infección natural, crece la población adulta susceptible y con ella el riesgo de brotes sintomáticos.
- Indicaciones dirigidas de vacuna VHA
- Viajeros a endemicidad intermedia o alta (idealmente ≥2 semanas antes; la primera dosis ya protege) · hombres que tienen sexo con hombres · usuarios de drogas · personas en situación de calle · hepatopatía crónica · receptores de factores de coagulación · personal de laboratorio expuesto · pre y postrasplante hepático.
- Profilaxis postexposición de VHA
- Dentro de 14 días. Vacuna en sanos de 12 meses a 40 años; inmunoglobulina 0,1 mL/kg en menores de 12 meses, mayores de 40 con riesgo, inmunocomprometidos, hepatopatía crónica y alergia a la vacuna. En contactos de muy alto riesgo, ambas en sitios distintos.
Control de infecciones
Agua y jabón frente a enterovirus y VHA: resisten el etanol y el alcohol-gel no basta (el rinovirus, en cambio, sí se inactiva con etanol en la piel). Superficies con hipoclorito. En guarderías y salas de neonatos, cohortar a los infectados; en unidades de trasplante, aislamiento de gotas y contacto ante cualquier infección respiratoria alta. Para el VHA: cloración del agua, cocción de moluscos bivalvos, control de manipuladores de alimentos, vigilancia de aguas residuales y notificación obligatoria con vacunación de contactos.
08Perlas de examenLo que se pregunta
Alto rendimiento
- +ssRNA traducido como una sola poliproteína cortada por proteasas virales: la definición de la familia.
- Receptores: CD155 polio · ICAM-1 rinovirus · CAR coxsackie B · SCARB2 EV-A71 · CDHR3 RV-C · TIM-1 VHA.
- Polio: parálisis flácida asimétrica con sensibilidad conservada. Guillain-Barré: simétrica y ascendente, con sensibilidad alterada y disociación albúmino-citológica.
- El VHA nunca cronifica ni produce hepatocarcinoma; la recurrencia bifásica del 5–10 % no es cronicidad.
- La IgM anti-VHA hace el diagnóstico; la IgG solo indica inmunidad, sin distinguir vacuna de infección.
- Rinorrea purulenta = sigue siendo viral. Es infiltrado neutrofílico por IL-8, no sobreinfección.
- Solo se sospecha sobreinfección bacteriana ante persistencia >10–14 días o doble curva.
Nemotecnias
«PERCH» — Polio, Echo, Rino, Coxsackie y HAV posados sobre el «pico».
«Las vocales van a los intestinos» — hepatitis A y E son las desnudas y las fecal-orales; las consonantes (B, C, D) van por sangre.
«Coxsackie A arriba, B abajo» — A = boca (herpangina, mano-pie-boca); B = tronco (pleurodinia, miocarditis, Bornholm, Body).
«Rino se queda en la nariz» — lábil a pH ácido y óptimo a 33–35 °C: nunca hace viremia ni transmisión fecal-oral.
Trampas y escenario mexicano
- Lactante de 6 semanas con fiebre, exantema palmoplantar y aspecto séptico, con LCR rigurosamente normal. El reflejo es bacteriemia oculta; la respuesta es parechovirus A3, que no aparece en el panel pan-enterovirus y hay que pedir aparte. La RM muestra lesiones de sustancia blanca aun sin crisis convulsivas.
- Niño con parálisis flácida aguda en México. No hay polio salvaje autóctona desde 1990, pero el caso se notifica igual y de inmediato: esa vigilancia es la que sostiene la certificación. El diagnóstico probable es EV-D68 o EV-A71, no poliovirus.
- Trasplantado de progenitores hematopoyéticos con «solo un catarro». El rinovirus progresa a neumonía con mortalidad de 30–40 % en ese huésped: se aísla, se estudia y se vigila.
- Cirrótico o portador de VHC sin vacuna de hepatitis A. La omisión clásica de consulta: sobre hepatopatía crónica, el VHA banal se vuelve fulminante.
- La OPV puede causar la enfermedad que previene; la IPV nunca, pero tampoco corta la transmisión intestinal. Ese dilema es el corazón del «endgame» de la erradicación.
Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/: Enterovirus_Coxsackie.md, Poliovirus.md, Rinovirus.md, Hepatitis_A.md, Enterovirus.md · Mandell PPID 10e, caps. 176 (introducción a enterovirus y parechovirus), 177 (poliovirus), 178 (coxsackie, echovirus y enterovirus numerados), 179 (parechovirus humanos), 180 (virus de hepatitis A, pp. 2215-2232) y 181 (rinovirus) · Nelson et al., MMWR Recomm Rep 2020;69(RR-5) (prevención de hepatitis A, ACIP) · OMS, Polio Eradication Strategy 2022-2026 (GPEI) · OMS, documento de posición sobre vacunas contra hepatitis A, WER 2022;97(40):493-512 · First Aid for the USMLE Step 1 2025, pp. 163-165 y 170-171.