Caliciviridae — Virus RNA

01HistoriaDe una escuela de Ohio a los enteroides

Década de 1920 — se describe la winter vomiting disease: un síndrome epidémico de vómito invernal sin bacteria identificable.
Años 1940–60 — filtrados de heces libres de bacterias reproducen la gastroenteritis en voluntarios: la prueba de que el agente es un virus.
Octubre de 1968 — brote en una escuela primaria de Norwalk, Ohio. Un hisopado rectal filtrado, administrado a voluntarios adultos, enferma a dos de tres.
1972 — Albert Kapikian visualiza por microscopía inmunoelectrónica una partícula de 27 nm usando suero convaleciente como fuente de anticuerpo. Nace el virus de Norwalk, cepa prototipo del género.
1971–1976 — aparecen los otros «pequeños virus redondos estructurados», antigénicamente distintos: Hawaii (Honolulú, 1971) y Snow Mountain (Colorado, 1976).
1976–1979 — se detectan los primeros sapovirus en el Reino Unido y se caracteriza la cepa prototipo Sapporo en un brote de una casa cuna en Japón.
Última década — tras más de 40 años sin sistema de cultivo, el norovirus humano se replica al fin en linfocitos B, en enteroides intestinales humanos y en pez cebra. El sapovirus también crece en enteroides. Herramientas de investigación, no de diagnóstico.

Por qué la historia explica la biología

Casi todo lo que se sabe de patogenia e inmunidad viene de modelos de infección humana controlada (voluntarios), no de modelos animales: no existe ningún animal que reproduzca el cuadro completo. De ahí que los datos de incubación, excreción y duración estén tan bien acotados y que los correlatos de protección se conozcan tan mal.

02TaxonomíaDel latín calyx, la copa

Familia: Caliciviridae — del latín calyx, «cáliz», por las depresiones en forma de copa que se ven en la superficie del virión al microscopio electrónico
Géneros: 11 en total: siete infectan mamíferos, dos aves y dos peces. Solo Norovirus y Sapovirus infectan al humano
Clasificación interna: Genogrupos y genotipos según la secuencia de aminoácidos de VP1; además, P-tipos según la RdRp (NS7)
Cepas prototipo: Virus de Norwalk (GI.1) para norovirus · virus Sapporo para sapovirus

Norovirus10 genogrupos · 48 genotipos

Infectan al humano: GI, GII, GIV, GVIII y GIX. El resto circula en animales; no hay evidencia de infección humana por norovirus animales, aunque sí se han documentado perros, cerdos y bovinos infectados con cepas humanas.

GII.4 es el genotipo dominante en el mundo y el responsable de las olas pandémicas. Otros genotipos han emergido localmente como causa principal en algunos años (GII.17, GII.2).

Los GI se asocian más a transmisión hídrica (son más estables en agua); los GII.4 a transmisión persona a persona; los no-GII.4 a brotes alimentarios.

Sapovirus19 genogrupos · 18 genotipos

Humanos: GI, GII, GIV y GV; el genotipo más frecuente es GI.1, seguido de GII.1, GII.2 y GIV.1.

Se detecta en 1–17 % de los cuadros diarreicos según región y edad; en EE. UU. se halló en el 10 % de los niños atendidos por diarrea. En la cohorte multipaís MAL-ED fue la segunda causa atribuible de gastroenteritis entre los 12 y 24 meses.

A diferencia del norovirus, muestra escasa diversificación intragenotípica y casi nada de recombinación: no protagoniza olas pandémicas.

Ancla de memoria

«NOro es NOrwalk; SApo es SApporo». Y para el par de números: GII.4 en norovirus, GI.1 en sapovirus — el genotipo más frecuente de cada género.

03MicrobiologíaUna cápside desnuda y tres marcos de lectura

Figura 1. Virión y genoma. Todo el antigénico útil está en el dominio P2 de VP1: es el que se une al receptor, el que reconocen los anticuerpos bloqueadores y el que muta para escapar. Por eso las vacunas candidatas son partículas tipo virus (VLP) hechas solo de VP1.

Biología esencial

Genoma: RNA monocatenario de polaridad positiva, lineal, 6.4–8.5 kb (7.5 kb en norovirus), con VPg unida covalentemente al 5′ en lugar de caperuza y poli-A en el 3′. Al ser (+) se traduce directamente: no hace falta polimerasa dentro del virión.
Proteínas no estructurales: NS1/2 (p48), NS3 (NTPasa), NS4 (p22, análoga a la 3A de los picornavirus), NS5 (VPg), NS6 (proteasa) y NS7 (RdRp). El parecido con los picornavirus no es casual: misma estrategia de poliproteína cortada por proteasa viral.
Estabilidad ambiental — el rasgo que define su epidemiología: sobrevive semanas en superficies inanimadas, tolera congelación, pH ácido y temperaturas de 60 °C por periodos cortos. Los fenólicos y los alcoholes son poco eficaces; se inactiva con hipoclorito 1 000–5 000 ppm y peróxido de hidrógeno acelerado.
Cultivo: imposible durante más de 40 años. Hoy se replica en enteroides intestinales humanos, en linfocitos B (requiere bacterias entéricas que expresen HBGA) y en pez cebra. Aún no se conocen los serotipos del norovirus humano porque nunca hubo ensayo de neutralización clásico.
Variabilidad antigénica: dos motores. Deriva epocal por mutaciones puntuales en VP1 bajo presión de la inmunidad poblacional (variantes GII.4 en 1995-96, 2002, 2004, 2006, 2009 y 2012 Sydney) y recombinación en la unión ORF1–ORF2, que genera quimeras con nueva combinación VP1–RdRp (la variante Sydney reciente incorporó una polimerasa GII.P16).

Traducción clínica

Cápside desnuda = alcohol-gel insuficiente y supervivencia prolongada en manijas, teléfonos y grifos. La misma resistencia explica por qué los bivalvos filtradores concentran el virus del drenaje y por qué los brotes en cruceros reaparecen tras el desembarco: el barco queda contaminado.

04FisiopatologíaVellosidad aplanada, adenilato ciclasa normal

Figura 2. Ruta patogénica. Retén tres cosas: la mucosa queda íntegra (por eso no hay sangre ni leucocitos fecales), el daño es funcional y transitorio, y la susceptibilidad está escrita en el genotipo FUT2 del huésped.

Lo que se ve en la biopsia

Mucosa íntegra con vellosidades aplanadas, microvellosidades acortadas y distorsionadas, edema intercelular e infiltrado de la lámina propia.
Disfunción de la barrera epitelial: menos proteínas de unión estrecha y más apoptosis.
Antígeno viral en enterocitos de duodeno y yeyuno y en células enteroendocrinas; nunca en estómago ni en colon.
Se induce α-sinucleína, lo que sugiere participación del sistema nervioso entérico en los síntomas.

Inmunidad: corta, estrecha y confusa

IgG e IgA desde la primera semana; IgM a las dos semanas, incluso en quien ya se infectó con la misma cepa; desaparece en meses.
Protección homotípica de 4–6 meses, perdida a los 2–3 años. Nula frente a cepas heterólogas → reinfección de por vida.
El mejor correlato disponible: anticuerpos que bloquean la unión del virus a los HBGA, más IgA sérica y salival y linfocitos B de memoria.
Hay IgA específica en leche materna; los menores de 6 meses enferman menos, probablemente por anticuerpo materno.
En el trasplantado de células hematopoyéticas, la resolución de la infección crónica coincide con la recuperación de los linfocitos T CD3+.

Excreción viral — el dato que gobierna el control de brotes

Comienza unas 24 h antes de los síntomas, alcanza más de 10⁸ copias/g de heces y persiste 2–3 semanas en el sano ya asintomático. Las infecciones asintomáticas también excretan a título alto. En el inmunocomprometido se prolonga meses o años, con mayor diversidad genética y mayor tasa de evolución del virus.

05Cuadro clínicoVómito explosivo, 12 a 60 horas

Secuencia típica

Incubación 12–48 h Mediana de 24–48 h en brote; en infección experimental los síntomas aparecieron entre las 10 y las 51 h.
Inicio Puede ser gradual o brusco. Náusea y vómito súbito y repetido — el sello —, con diarrea acuosa moderada (4–8 evacuaciones en 24 h), cólico, malestar, cefalea, mialgias y fiebre baja o ausente. Vómito y diarrea pueden presentarse juntos o por separado.
Resolución 1–3 días en el adulto sano; 4–6 días en el niño pequeño y en el anciano hospitalizado. El sapovirus dura una mediana de 6 días en niños y adultos.
Convalecencia Asintomático pero contagioso por 2–3 semanas más.

	Norovirus	Sapovirus
Peso epidemiológico	18 % de toda la diarrea mundial · ≈685 millones de casos/año	1–17 % de los cuadros diarreicos; 10 % de los niños atendidos por diarrea en EE. UU.
Edad	Todas; muertes sobre todo en ≥65 años y en menores de 5 en países de baja renta	Predominio pediátrico; segunda causa atribuible entre los 12 y 24 meses en la cohorte MAL-ED
Duración	1–3 días (12–60 h)	Mediana de 6 días
Gravedad	GII.4 produce cuadros más graves que otros genotipos, aunque no se distingue clínicamente	Se describía como más leve; varios estudios encuentran gravedad similar
HBGA / FUT2	Determinante de susceptibilidad	No participa
Brotes alimentarios	Primera causa mundial de gastroenteritis transmitida por alimentos	Causa mucho menos frecuente

Complicaciones

Deshidratación con alteraciones electrolíticas (hipopotasemia) e insuficiencia renal: la complicación habitual, sobre todo en lactantes y ancianos.
Raras: choque y coagulación intravascular diseminada.
La muerte es infrecuente y afecta principalmente al anciano.
En niños se han descrito convulsiones febriles.

Huésped inmunocomprometido

Neoplasias hematológicas, trasplante de células hematopoyéticas o de órgano sólido, inmunodeficiencias primarias y VIH avanzado desarrollan diarrea crónica sintomática con deshidratación, desnutrición, enteropatía perdedora de proteínas, falla del injerto y lesión renal. Se han documentado cuadros que persisten cinco años o más. Sospecha norovirus o sapovirus en todo trasplantado con diarrea prolongada y panel entérico no solicitado.

Diagnóstico diferencial del vómito predominante

Bacillus cereus emético: 1–6 h tras arroz frito recalentado, toxina preformada, sin diarrea prominente.
Staphylococcus aureus: 2–6 h tras lácteos o cárnicos manipulados; también toxina preformada. Ambos son demasiado rápidos para ser norovirus (que necesita 12–48 h).
Rotavirus: menor de 5 años, cuadro más largo y con más deshidratación, prevenible por vacuna.
Adenovirus 40/41: diarrea pediátrica más prolongada.
Bacterias invasivas (Salmonella, Shigella, Campylobacter): fiebre alta, diarrea con sangre y leucocitos fecales. La presencia de diarrea sanguinolenta hace muy improbable el calicivirus.

06DiagnósticoRT-PCR en heces; el antígeno miente

Muestra	Prueba	Rendimiento y matices
Heces	RT-PCR multiplex (panel gastrointestinal)	Estándar de referencia. Sensibilidad >95 %, resultado en menos de 2 h. Los ensayos de norovirus son genogrupo-específicos (GI/GII/GIV); los de sapovirus, de género. El rendimiento depende de los iniciadores y sufre con la diversidad genética.
Heces	EIA o inmunocromatografía de antígeno	Sensibilidad 50–75 %. No confiable en el paciente individual; gana valor predictivo cuando se prueban varias muestras del mismo brote.
Saliva o vómito	RT-PCR	El virus es detectable, pero las heces dan el mayor rendimiento.
Heces	Microscopía electrónica / inmunoelectrónica	La herramienta fundacional (1972). Hoy es menos sensible y poco disponible.
Suero pareado	Serología	Requiere fase aguda y convaleciente; solo laboratorio de investigación, útil en estudios epidemiológicos, no en la cama del paciente.
—	Cultivo viral	Enteroides y linfocitos B: herramienta de investigación, sin uso diagnóstico.

Criterios de Kaplan — sospechar norovirus en un brote sin laboratorio

Vómito en más del 50 % de los afectados.
Incubación media de 24–48 h.
Duración media de la enfermedad de 12–60 h.
Ningún patógeno bacteriano ni parasitario identificado.

Los cuatro juntos bastan para activar el control del brote antes de que llegue la PCR.

Laboratorio general — para descartar, no para confirmar

Biometría: leucocitos normales o levemente elevados, con neutrofilia y linfopenia leve.
Pruebas hepáticas normales; las alteraciones de electrolitos y creatinina solo reflejan la depleción de volumen.
Sin leucocitos ni sangre en heces: es lo que separa la gastroenteritis viral de la disentería invasiva.
Los síntomas por sí solos no permiten distinguir norovirus de sapovirus ni de otro virus entérico.

07Tratamiento y prevenciónRehidratar, aislar, clorar

Figura 3. La ventana de control se abre antes del primer vómito y se cierra mucho después del último. Por eso «esperar a que se sienta bien» para reintegrar a un manipulador de alimentos no basta: hay que contar días desde que cedieron los síntomas.

Tratamiento del caso agudo

Rehidratación: suero oral de baja osmolaridad; cristaloides intravenosos si hay depleción moderada-grave o vómito intratable. Es el pilar y casi todo el tratamiento.
Antieméticos: ondansetrón facilita la rehidratación oral, sobre todo en pediatría (vigilar QT). Analgésicos para cefalea y mialgias.
Antimotilidad: loperamida puede reducir el número de evacuaciones en el adulto sano sin fiebre alta ni sangre; no de rutina en niños.
Subsalicilato de bismuto: en un ensayo aleatorizado con infección experimental por Norwalk redujo la intensidad del cólico y la duración total de los síntomas, sin modificar el volumen fecal ni la excreción viral.
Antibióticos: no. Probióticos: evidencia inconsistente, no recomendados de rutina.

Infección crónica del inmunocomprometido

No hay antiviral licenciado y ninguna estrategia tiene evidencia sólida. Se han ensayado: nitazoxanida (acortó la enfermedad en un ensayo pequeño en sanos; resultados anecdóticos contradictorios en trasplantados y un ensayo detenido durante la pandemia), ribavirina, inmunoglobulina oral o intravenosa y favipiravir (suspendido por toxicidad en el caso publicado). La medida con mayor respaldo es la reducción de la inmunosupresión cuando sea posible.

Prevención y control de infecciones

Higiene de manos: Lavado vigoroso con agua y jabón durante al menos 20 segundos: la fricción arrastra el virión. Los desinfectantes alcohólicos lo inactivan de forma incompleta.
Exclusión: Al menos 1 día tras la resolución de los síntomas; 2–3 días para manipuladores de alimentos, personal de guardería y personal sanitario.
Superficies: Hipoclorito de sodio 1 000–5 000 ppm (la concentración alta para vómito o heces visibles) o peróxido de hidrógeno acelerado. Fenólicos y alcoholes son menos eficaces. Contaminación documentada en apagadores, llaves de baño y teléfonos celulares.
Hospital y asilo: Aislamiento entérico y de contacto, cohortización de pacientes y de personal, cierre temporal de áreas afectadas.
Alimentos: Cocción de bivalvos a más de 90 °C por al menos 90 s; lavado de frutas y verduras; vigilancia del agua de riego. El contacto de un manipulador infectado con alimentos listos para consumo es el escenario más frecuente de brote alimentario.

Vacunas — ninguna licenciada, varias en ensayo

Todas se basan en partículas tipo virus (VLP) de VP1, morfológica y antigénicamente indistinguibles del virión.
Una VLP monovalente intranasal dio 47 % de protección contra enfermedad por GI.1 y 27 % contra la infección.
Una VLP bivalente GI.1 + GII.4 intramuscular alcanzó cifras similares en infección experimental por GII.4, y en un ensayo de campo protegió contra enfermedad por GII.2: hay protección heteróloga posible.
Candidatos actuales: HIL-214 (bivalente VLP, fase 3), HIL-216 trivalente y mRNA-1403. También se estudia un vector adenoviral oral.
Los dos obstáculos: la diversidad antigénica y la duración corta de la protección (los anticuerpos siguen por encima del basal al año). Aun así, dada la carga económica, una vacuna moderadamente eficaz ya sería costo-efectiva.

08Perlas de examenLo que se pregunta

Alto rendimiento

Norovirus = causa número 1 mundial de gastroenteritis aguda en todas las edades y de brotes en cruceros, asilos y hospitales.
Sin envoltura → el alcohol-gel no basta. Agua y jabón + hipoclorito 1 000–5 000 ppm.
Dosis infectante de 10–100 viriones + excreción de 10⁸ copias/g + supervivencia de semanas en superficies = brote explosivo.
GII.4 con variantes pandémicas cada 2–5 años por deriva del dominio P2 de VP1; el paralelo conceptual es la deriva antigénica de influenza.
No secretores (FUT2 nulo, ~20 %) resisten GI.1 y GII.4, pero no GI.3 ni GII.2.
RT-PCR multiplex en heces es el estándar; el antígeno fecal tiene 50–75 % de sensibilidad.
Sin antiviral y sin vacuna licenciada: rehidratación.

Nemotecnias

«12-24-48-60» — incubación de 12 a 48 h, mediana de 24–48, enfermedad de 12 a 60 h. Son los números de Kaplan.

«Calicivirus se lava, no se gelea» — cápside desnuda: fricción mecánica y cloro, no alcohol.

«El cáliz sin capa» — calyx (depresión en copa al microscopio electrónico) y sin envoltura: las dos claves para reconocer la familia en una viñeta.

«Uno, dos, tres» — sapovirus tiene 2 ORF, norovirus 3; y el genotipo estrella de cada uno es GI.1 y GII.4.

Trampas y escenario mexicano

La trampa clásica: el hospital cambia todos los dispensadores de alcohol-gel y el brote continúa. La respuesta correcta no es «más gel», es lavado con agua y jabón, cloro y cohortización.
La segunda trampa: EIA de antígeno negativo en un paciente individual con cuadro compatible. No descarta: pide RT-PCR.
La tercera: vómito a las 3 h de una comida. Demasiado rápido para norovirus (12–48 h) — piensa en toxina preformada de B. cereus o S. aureus.
Escenario mexicano: banquete o boda con ceviche o aguachile de bivalvos crudos —el molusco filtrador concentra el virus del drenaje— y brote a las 24–48 h con vómito en más de la mitad de los invitados; crucero que sale o llega a puerto nacional; y asilo o unidad de trasplante donde un residente con diarrea prolongada mantiene la cadena. En los tres, el laboratorio confirma, pero la decisión de control se toma con los criterios de Kaplan.

Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/Norovirus.md · Mandell PPID 10e (2025), cap. 182 «Noroviruses and Sapoviruses (Caliciviruses)», Ramani y Atmar · CDC, Norovirus: clinical overview & outbreak management (2025) · Atmar RL, Ramani S, Estes MK. Curr Opin Infect Dis 2018;31(5):422-432 · Robilotti E, Deresinski S, Pinsky BA. Clin Microbiol Rev 2015;28(1):134-164 · First Aid for the USMLE Step 1 2025, p. 163-165.