Arenaviridae — Virus RNA

01HistoriaDe un ratón de laboratorio a siete fiebres hemorrágicas

1933 — se aísla el virus de la coriomeningitis linfocítica (LCMV) durante la investigación de una epidemia de encefalitis. Fue el primer agente identificado como causa de meningitis aséptica humana y, décadas después, el modelo con el que se describió la restricción por MHC de los linfocitos T citotóxicos (Nobel 1996) y el fenómeno de agotamiento de células T.
1958 — se aísla el virus Junín en Argentina. Los brotes se reportaban desde 1943 entre cosechadores de maíz; la enfermedad se reconoció como entidad propia en 1955.
1963 — Machupo se aísla en San Joaquín (Beni, Bolivia) de un paciente fallecido; el mismo año se identifica a Calomys callosus como reservorio, y el control de roedores hace desaparecer los casos entre 1976 y 1993.
1969 — virus Lassa, identificado en Nigeria durante un brote entre trabajadores de la salud: desde el principio quedó claro que se transmite de persona a persona en el hospital.
1970 — Rowe y colaboradores proponen el nombre «arenavirus» (latín arenosus, arenoso) por los gránulos electrodensos que se ven dentro del virión al microscopio electrónico: son ribosomas del huésped capturados durante la gemación.
1989–2008 — la lista se alarga: Guanarito (Venezuela, 1989–1991), Sabiá (Brasil, 1990), Chapare (Bolivia, 2003) y Lujo (2008, cinco casos en Johannesburgo, cuatro de ellos nosocomiales en personal que atendió o desinfectó el cuarto del caso índice).
1991 — se introduce Candid #1 en Argentina. Los brotes que sumaron 21 000 casos entre 1955 y 1987 cayeron a unos cientos de casos entre 1993 y 2005.

Por qué esta familia se estudia dos veces

Los arenavirus tienen doble vida académica: son agentes de fiebre hemorrágica y de bioterrorismo (agentes selectos, BSL-4) y, al mismo tiempo, el modelo inmunológico fundacional del siglo XX. Casi todo lo que se sabe sobre inmunidad celular antiviral, tolerancia y persistencia viral se descubrió con LCMV en el ratón.

02TaxonomíaViejo Mundo vs Nuevo Mundo

Familia: Arenaviridae — genoma −ssRNA segmentado y ambisentido; por eso el árbol la coloca junto a los Bunyavirales y no con los Mononegavirales
Géneros: Mammarenavirus (mamíferos) · Reptarenavirus y Hartmanivirus (serpientes) · Antennavirus (peces, único con 3 segmentos)
Cifra actual: 48 mammarenavirus nombrados en 42 especies reconocidas por el ICTV (2022); 13 con potencial de causar enfermedad humana
División antigénica: Complejo Lassa-LCM (Viejo Mundo) y complejo Tacaribe (Nuevo Mundo, subdividido en clados A, B, C y D)
Etimología: Arenosus = arenoso, por los ribosomas del huésped visibles dentro del virión

Complejo Lassa-LCMViejo Mundo · África y todo el mundo

Virus Lassa — África occidental (Nigeria, Sierra Leona, Liberia, Guinea; también Benín, Costa de Marfil, Ghana, Malí, Togo). Siete linajes, lo que complica el diseño de primers de RT-PCR. Estación seca (diciembre–abril).

LCMV — todos los continentes salvo la Antártida, porque su reservorio es el ratón doméstico. Es el único arenavirus que el médico general puede encontrar fuera de zonas endémicas.

Virus Lujo — un solo brote conocido (Zambia–Sudáfrica, 2008), reservorio desconocido, letalidad 80 %.

Wēnzhōu, variante Cardamones — Camboya; seis casos sospechosos con fiebre, tos y cefalea, en ratas Rattus.

Complejo TacaribeNuevo Mundo · clados A–D

Clado B — las fiebres hemorrágicas sudamericanas: Junín (fiebre hemorrágica argentina), Machupo (boliviana), Guanarito (venezolana), Sabiá (brasileña) y Chapare (Bolivia). Todos usan TfR-1.

Clado D — Whitewater Arroyo: ratas de campo Neotoma en el suroeste de Estados Unidos (California, Colorado, Nuevo México, Oklahoma, Texas, Utah); tres casos fatales en California, 1999–2000, con SDRA.

Clado A — Flexal y Pichindé: solo infecciones febriles de laboratorio, sin enfermedad zoonótica descrita. Tacaribe (clado B) también ha causado exposiciones ocupacionales.

Nemotecnias

El mapa por país: Junín juega en Argentina · Machupo y Chapare, en Bolivia · Guanarito, en Venezuela · Sabiá sabe a Brasil (el sabiá es el ave nacional brasileña).

«Dos segmentos, cuatro proteínas»: el S lleva NP + GPC; el L lleva L + Z. No hay más.

«El Viejo Mundo se pega al músculo, el Nuevo al hierro»: α-distroglicano (proteína de la matriz extracelular ligada al músculo) para Lassa y LCMV; receptor de transferrina para las fiebres sudamericanas.

03MicrobiologíaAmbisentido: cada segmento se lee en dos direcciones

Figura 1. Virión y genoma. Retén dos ideas: los «granos de arena» son ribosomas del huésped sin función conocida, y el ambisentido es un reloj de expresión — primero NP y L, después GPC y Z.

Las cuatro proteínas

NP (nucleoproteína): La más abundante. Encapsida el RNA, regula transcripción y replicación y funciona como exonucleasa que degrada el RNA de doble cadena: así antagoniza al interferón tipo I borrando la señal que activaría a RIG-I.
GPC (glicoproteína): Se procesa por la proteasa celular SKI-1/S1P en el complejo heterotrimérico GP1 (unión al receptor), GP2 (fusión) y el péptido señal estable (SSP), que permanece asociado al complejo — una rareza casi exclusiva de esta familia. GP1 es el blanco de los anticuerpos neutralizantes y el antígeno de todas las vacunas en desarrollo.
L (polimerasa): RNA-polimerasa RNA-dependiente; transcribe y replica el genoma. Blanco teórico de favipiravir.
Z (matriz): Dedo de zinc tipo RING. Dirige el ensamblaje y la gemación, inhibe a RIG-I y regula a la baja la actividad de L: es el freno que mantiene la replicación en un nivel compatible con la persistencia crónica en el roedor.

Entrada y ciclo

Adsorción GP1 se une a α-distroglicano (Lassa, LCMV) o a TfR-1 (clado B del Nuevo Mundo). Se han descrito receptores secundarios y, para Lassa, un cambio a LAMP1 ya dentro del endosoma tardío.
Endocitosis y fusión El pH ácido del endosoma tardío dispara la fusión mediada por GP2.
Transcripción y replicación Íntegramente citoplásmicas. Transcripción primaria de NP y L desde el genoma; síntesis del antigenoma; transcripción tardía de GPC y Z.
Gemación Z arrastra la nucleocápside a la membrana plasmática. En el camino se atrapan ribosomas del huésped — los granos de arena.

Traducción clínica

Ser un virus envuelto y frágil significa que el hipoclorito, el jabón y los detergentes lo inactivan sin problema; el riesgo real no es la superficie sino el aerosol de excretas desecadas de roedor y los fluidos del paciente. Por eso el control se juega en la vivienda (roedores) y en el hospital (EPP y cuarto de presión negativa), no en la desinfección heroica.

04FisiopatologíaTres mecanismos de daño distintos en una sola familia

Figura 2. Tronco común y tres desenlaces. La misma puerta de entrada produce fiebre hemorrágica por daño endotelial (Lassa), por daño celular multiorgánico vía TfR-1 (Nuevo Mundo) o meningitis por respuesta T (LCMV).

Ecología del reservorio

El roedor se infecta al nacer o in utero y desarrolla tolerancia inmune: queda crónicamente virémico y excretando virus de por vida, sano. Este es el mismo fenómeno que se descubrió con LCMV en el ratón.
La estacionalidad humana copia la del roedor: estación seca en Lassa (diciembre–abril) y cosecha de maíz en Junín (abril–noviembre), cuando el contacto hombre-roedor se maximiza.
El trabajo agrícola explica que las fiebres sudamericanas predominen en hombres; en Lassa, en cambio, la exposición es doméstica y afecta por igual a ambos sexos.

Persistencia y transmisión secundaria

El RNA persiste tiempo prolongado en semen — hasta 170 días con Chapare —, lo que abre la posibilidad de transmisión sexual (descrita para Junín y Chapare) y obliga a asesorar al convaleciente.
La transmisión nosocomial es la firma de Lassa, Lujo, Machupo y Chapare: en el brote de Lujo, cuatro de cinco casos fueron trabajadores de salud.
LCMV se transmite por trasplante de órgano: 6 conglomerados descritos, 21 receptores infectados, letalidad 71 %. En uno de ellos el donante había adoptado un hámster tres semanas antes de morir.

Por qué la sordera de Lassa es distinta

La hipoacusia neurosensorial aparece en la convalecencia, cuando el virus ya se está eliminando, y no se correlaciona con la gravedad del cuadro agudo: puede seguir a una infección leve. El mecanismo se considera inmunomediado, y por eso la ribavirina no la previene. Se describe entre las secuelas de la convalecencia junto con alopecia, alteraciones del equilibrio y cambios visuales. También se reporta pérdida auditiva tras fiebre hemorrágica venezolana (Guanarito).

05Cuadro clínicoTodo empieza como dengue, malaria o tifoidea

Virus	Incubación e inicio	Cuadro	Letalidad y sello
LCMV	1–2 semanas · gradual	Frecuentemente asintomático o leve. Clásicamente bifásico: fase 1 febril con anorexia, mialgia, cefalea retroorbitaria y debilidad, con transaminasas altas, leucopenia y trombocitopenia; fase 2 con meningitis aséptica febril. También encefalitis, meningoencefalitis, Guillain-Barré, mielitis transversa, miocarditis, artritis, parotiditis, orquitis y neumonitis.	Baja en inmunocompetentes, sin secuelas. LCR linfocitario con proteínas altas y, a veces, glucosa baja — la hipoglucorraquia es la pista que despista hacia tuberculosis u hongos.
LCMV de donante de órgano	días a 4 semanas	Alteración del estado mental, fiebre, diarrea, eritema y dolor periincisional, síntomas respiratorios; disfunción hepática, renal o pulmonar. Menos frecuentes: visión borrosa, fotofobia, rigidez de nuca y crisis.	71 % de mortalidad en los casos reportados. Sospechar en todo receptor febril con encefalopatía en el primer mes.
LCMV congénito	—	Muerte in utero o malformaciones indistinguibles de CMV o toxoplasma: coriorretinitis, hidrocefalia, macro o microcefalia, calcificaciones periventriculares, ventriculomegalia. A diferencia de las otras TORCH, ascitis, derrames y hepatoesplenomegalia son raros.	35 % de mortalidad en lactantes afectados; secuelas neurológicas frecuentes en los sobrevivientes.
Lassa	2–21 d (media 7–10) · insidioso	Fiebre, faringitis, tos, dolor retroesternal, abdominal o lumbar, náusea, vómito, diarrea, mialgia, artralgia, mareo y acúfenos. Al final de la primera semana: hemorragia mucosa, fuga vascular, edema, hipotensión, distrés respiratorio, oliguria, encefalopatía y falla orgánica. Laboratorio: creatinina y transaminasas altas, linfopenia con monocitosis, trombocitopenia y disfunción plaquetaria con TP y TTP normales, proteinuria.	~30 % entre quienes buscan atención. Predicen muerte: falla renal aguda, AST alta, carga viral alta y edad ≥45 años; en niños, antigenemia, sangrado y confusión.
Lujo	7–13 d · abrupto	Fiebre, cefalea, mialgia y odinofagia en el 100 %; diarrea y vómito en el 80 %. Al final de la primera semana, exantema maculopapular del tronco a extremidades respetando palmas y plantas (80 %), con vasculitis en la biopsia de piel; sangrado en todos los casos, edema facial y cervical, temblor, crisis y edema cerebral.	80 % — la letalidad más alta de la familia. Solo cinco casos conocidos, cuatro de ellos nosocomiales.
Fiebres sudamericanas (Junín, Machupo, Guanarito, Sabiá, Chapare)	2–21 d · pródromo 1–5 d	Pródromo con fiebre, cefalea, mialgia, anorexia y malestar; luego mareo, dolor retroorbitario, fotofobia y síntomas gastrointestinales. Exploración: enantema del paladar blando con petequias y vesículas, petequias axilares y en tórax superior, adenopatía cervical, candidiasis oral, temblor distal fino, hiperestesia cutánea, hipotonía, hiporreflexia y ataxia cerebelosa.	Junín 15–30 % sin tratamiento · Machupo 25–30 % · Guanarito 33 % · Chapare ~50 % · Sabiá 66.7 %. En el tercer trimestre del embarazo, Junín mata a cerca del 50 %.

La bifurcación de la segunda semana

En las fiebres hemorrágicas sudamericanas alrededor del 80 % de los pacientes empieza a mejorar en la segunda semana; el 20 % restante entra entre los días 8 y 12 en la fase hemorrágico-neurológica: equimosis, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, hematuria, melena, metrorragia, hipotensión y choque, con encefalopatía progresiva de la confusión al coma, temblor y ataxia. Machupo y Chapare añaden edema pulmonar; Guanarito es el único que da síntomas respiratorios altos (tos, odinofagia, exudado amigdalino), y en él las crisis convulsivas anticipan 72 % de mortalidad.

Poblaciones especiales

Embarazo: en Lassa las probabilidades de morir son 2.86 veces mayores, con el máximo en el tercer trimestre, y la pérdida gestacional es habitual. En Junín, la letalidad del tercer trimestre ronda el 50 %.
Neonato y lactante: síndrome del bebé hinchado (swollen baby syndrome) por Lassa — distensión abdominal, sangrado anormal y edema difuso, con letalidad del 83 %.
Niños: en la fiebre hemorrágica argentina el cuadro tiende a ser más leve que en el adulto.
Inmunosuprimido: LCMV, banal en el sano, se vuelve grave y de amplio espectro.

Trampas y diferencial

La primera semana es indistinguible de dengue, malaria, fiebre tifoidea, leptospirosis, rickettsiosis, mononucleosis y fiebre amarilla. Dos de los cuatro casos zoonóticos de Sabiá se diagnosticaron primero como fiebre amarilla.
Un LCR con hipoglucorraquia y linfocitos hace pensar en tuberculosis; el LCMV lo imita.
El síndrome neurológico tardío tras plasma de convaleciente (fiebre, parálisis del VI par hasta en 60 %, nistagmo y ataxia en 50 %, diplopía en 40 %) no es recaída: es autolimitado, con LCR linfocitario de glucosa y proteínas normales y títulos anti-Junín mayores en LCR que en suero.
Sin historia epidemiológica dirigida —ocupación, viaje, tipo de vivienda, contacto con enfermos— el diagnóstico simplemente no se hace.

06DiagnósticoCombinar pruebas y avisar al laboratorio

Muestra	Prueba	Rendimiento y matices
Sangre	RT-PCR	La prueba de uso más frecuente. *Falsos negativos si los primers* no coinciden con el linaje infectante**, problema real en Lassa por sus siete linajes.
Sangre	ELISA de antígeno	Rendimiento máximo temprano, cuando la antigenemia es alta; puede ser indetectable en fases tardías. Se combina con serología.
Suero	IgM y seroconversión de IgG	Útiles, pero la seroconversión puede ser tardía o no ocurrir nunca, sobre todo en los casos fatales. Una serología negativa temprana no descarta.
LCR	RT-PCR + serología	Clave en LCMV, aunque el virus solo es detectable en LCR poco tiempo. Citoquímico: pleocitosis linfocítica, proteínas altas, glucosa a veces baja.
Tejido	Inmunohistoquímica	Detecta antígeno viral; útil en necropsia y en biopsia de piel (Lujo) o de órgano trasplantado.
Cualquiera	Aislamiento viral	Solo en laboratorios de alta bioseguridad. Nunca es la ruta diagnóstica de primera línea.

Escenarios concretos

Receptor de trasplante con encefalopatía febril: la recomendación de la American Society of Transplantation es hacer el panel completo — IgM e IgG en suero y en LCR, RT-PCR en sangre y en LCR, e inmunohistoquímica en tejido.
LCMV congénito: se diagnostica por serología, porque el virus puede haber desaparecido al nacer.
Sospecha de fiebre hemorrágica: fuera de LCMV, las pruebas no están disponibles localmente. Se contacta a la autoridad sanitaria, que canaliza la muestra a un laboratorio de referencia, con empaque y envío conforme a las normas de transporte de sustancias infecciosas.
Definición de caso: fiebre + al menos un hallazgo clínico adicional + criterio de laboratorio (antígeno, RNA o aislamiento) + exposición compatible en las 3 semanas previas.

Bioseguridad — dato de examen

BSL-4 y agentes selectos: Chapare, Guanarito, Junín, Lassa, Lujo, Machupo y Sabiá. BSL-3: LCMV, Wēnzhōu y Whitewater Arroyo.

El error clásico es enviar la muestra al laboratorio general sin avisar: es así como se producen las infecciones ocupacionales (dos de los seis casos conocidos de Sabiá fueron adquiridos en laboratorio, y ambos sobrevivieron).

07Tratamiento y prevenciónEl soporte manda; la ventana se cierra el día 8

Figura 3. La ventana terapéutica es la primera semana, cuando el cuadro todavía parece un síndrome febril banal. Es exactamente el momento en que nadie sospecha el diagnóstico.

El pilar es el soporte

Para todas las infecciones por arenavirus, el tratamiento de sostén es la base: reposición cuidadosa de volumen, corrección de electrolitos, hemoderivados cuando hay sangrado, manejo del choque y de la falla orgánica. No existe ningún antiviral aprobado para esta familia.

Antivirales

Ribavirina — el más usado. Régimen clásico de McCormick para fiebre de Lassa: carga de 30 mg/kg IV, luego 16 mg/kg IV c/6 h × 4 días y después 8 mg/kg IV c/8 h × 6 días. Se ha empleado también en Junín, Machupo, Lujo, Sabiá y LCMV del inmunocomprometido.
Advertencia sobre la evidencia: los estudios de ribavirina en Lassa tienen alto riesgo de sesgo. El beneficio parecería limitarse a los pacientes con AST ≥150 UI/L y viremia alta al ingreso; en los que ingresaron con AST <150 UI/L, su uso se asoció a mayor mortalidad. En un ensayo doble ciego en fiebre hemorrágica argentina tratada tardíamente redujo la mortalidad del 40 % al 12.5 %.
Toxicidad de la ribavirina: anemia hemolítica dosis-dependiente y teratogenicidad categoría X — anticoncepción obligatoria durante el tratamiento y hasta 6 meses después en la mujer, 7 meses en el varón.
Favipiravir — inhibidor selectivo de la polimerasa viral, activo en animales frente a Guanarito, Junín, LCMV, Lassa y Machupo. No está licenciado en Estados Unidos y también es teratógeno. La combinación con ribavirina se usó en un caso de fiebre argentina y dos de Lassa, todos supervivientes.

Inmunoterapia pasiva

Plasma de convaleciente en fiebre hemorrágica argentina: administrado en los primeros 8 días, redujo la mortalidad de 16.5 % a 1.1 % en un ensayo doble ciego controlado con placebo, y de 42.85 % a 3.29 % en la práctica real. Es la única inmunoterapia con eficacia demostrada en esta familia.
Costo: síndrome neurológico tardío, más frecuente cuando el plasma se da a partir del día 8. Es transitorio (días a menos de 4 meses).
En modelos animales de Machupo el plasma también mejora la supervivencia, con el mismo síndrome tardío en el grupo de mayor dosis.
En Lassa el plasma NO ha mostrado beneficio consistente: probable cuestión de dosis y de anticuerpos neutralizantes que no coinciden con el linaje infectante. No lo extrapoles de Junín a Lassa.
Monoclonales contra Junín, Lassa y Machupo: preclínicos, prometedores en animales, aún no disponibles.

Prevención

Vacuna

Candid #1 — virus Junín vivo atenuado, licenciada solo en Argentina y única vacuna existente contra un arenavirus. Una dosis es 95–98.1 % eficaz contra la fiebre hemorrágica argentina y 84 % contra cualquier infección sintomática por Junín. Tiene potencial de reversión a virulencia; hay una segunda generación en desarrollo preclínico. Para Lassa hay candidatas en fase I: sarampión recombinante con antígenos de Lassa, vacuna de DNA y rVSV que expresa la GP de Lassa.

Control de roedores

Reducir la población del reservorio funciona de manera variable según su ecología, y los programas son difíciles de sostener. Medidas complementarias: mejorar la vivienda para hacerla resistente al roedor, almacenar los alimentos fuera de su alcance y educar sobre el riesgo de cazar roedores para consumo. El papel del gato y el perro como depredadores no está claro.

Control de infecciones y profilaxis

Manejo ideal en unidad de biocontención; si no la hay, cuarto individual con presión negativa y acceso restringido, porque la transmisión aérea se ha observado en animalarios. EPP para contacto, gota y aire; minimizar procedimientos que generen aerosol y el uso de punzocortantes. Profilaxis post-exposición tras contacto de alto riesgo: se ha propuesto ribavirina oral 500 mg cuatro veces al día × 7 días (guías Bichat), fuera de indicación y con eficacia desconocida. Notificación obligatoria a la autoridad sanitaria.

08Perlas de examenLo que se pregunta

Alto rendimiento

«Arena» = ribosomas del huésped dentro del virión. Es un artefacto del ensamblaje, sin función conocida, pero da el nombre y la imagen de examen.
Ambisentido: dos segmentos, cuatro proteínas. S = NP + GPC; L = polimerasa L + Z.
Receptores: α-distroglicano en el Viejo Mundo (Lassa, LCMV) · TfR-1 en el clado B del Nuevo Mundo — ubicuo, por eso el daño es multiorgánico.
Lassa = oído: sordera neurosensorial en la convalecencia, independiente de la gravedad y no prevenible con ribavirina.
Junín = plasma antes del día 8 (16.5 % → 1.1 %) y Candid #1 como única vacuna licenciada de la familia.
LCMV congénito imita a CMV y toxoplasma en el cerebro (coriorretinitis, hidrocefalia, calcificaciones periventriculares), pero sin hallazgos extracerebrales.
LCMV por trasplante de órgano: letalidad 71 %; la fuente rastreada fue un hámster de mascota.
El sangrado cursa con TP y TTP normales: es disfunción endotelial y plaquetaria, no coagulación intravascular diseminada masiva.

Nemotecnias

«ARENA-osa por dentro» — los granos son ribosomas robados al huésped.

«Viejo Mundo, viejo músculo; Nuevo Mundo, hierro nuevo» — α-distroglicano vs receptor de transferrina.

«Ju-Ma-Cha-Gua-Sa» — Junín (Argentina), Machupo y Chapare (Bolivia), Guanarito (Venezuela), Sabiá (Brasil).

«8 y 8» — el plasma sirve antes del día 8; la fase hemorrágico-neurológica arranca hacia el día 8.

«Lujo cobra caro» — el arenavirus más letal (80 %), con un exantema que respeta palmas y plantas y contagio nosocomial en 4 de 5 casos.

Escenario mexicano y trampas finales

El arenavirus que sí se ve en México es el LCMV, porque su reservorio es el ratón doméstico y circula en todos los continentes salvo la Antártida. Piénsalo ante meningitis aséptica con hipoglucorraquia en otoño-invierno, ante un receptor de trasplante con encefalopatía febril y ante un recién nacido con coriorretinitis y calcificaciones periventriculares con TORCH negativa. Pregunta siempre por hámsteres y roedores de mascota, sobre todo en la embarazada.
Las fiebres hemorrágicas llegarán como viajero o migrante febril procedente de África occidental o del cono sur, no como caso autóctono. Al norte, Whitewater Arroyo vive en ratas Neotoma del suroeste de Estados Unidos.
Trampa terapéutica: dar ribavirina de rutina al caso leve de Lassa con AST baja se asoció a peor desenlace, y el plasma que salva vidas en Junín no ha funcionado en Lassa.
Trampa de laboratorio: pedir estudios sin advertir al laboratorio. Estos virus son agentes selectos BSL-4 (salvo LCMV, Wēnzhōu y Whitewater Arroyo, que son BSL-3) y ya han causado infecciones ocupacionales.

Fuentes · Mandell PPID 10e, cap. 174 «Lymphocytic Choriomeningitis Virus, Lassa Virus, Lujo Virus, and the South American Hemorrhagic Fever Viruses», pp. 2161-2168 (sin nota de vault para esta familia) · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/farmacos/Ribavirina.md (régimen McCormick IV y toxicidad) · tarjeta de Arenaviridae en virus-rna.html · Maiztegui et al., Lancet 1979 y J Infect Dis 1998 (plasma y Candid #1) · Enria et al., Antiviral Res 2008 · de Manzione et al., Clin Infect Dis 1998 (Guanarito) · Paweska et al., Emerg Infect Dis 2009 y Sewlall et al., PLoS Negl Trop Dis 2014 (Lujo) · Loayza Mafayle et al., N Engl J Med 2022 (Chapare) · Bossi et al., guías Bichat, Euro Surveill 2004 · CDC, definición de caso de fiebre hemorrágica viral 2022.