01HistoriaDe Crimea a Oropouche
- 1944 — brote de fiebre hemorrágica en soldados soviéticos en Crimea. En 1956 se aísla un virus idéntico de un niño enfermo en el Congo; al demostrarse que son el mismo agente se rebautiza virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo.
- 1976 — se identifica el virus Hantaan en el ratón de campo rayado Apodemus agrarius: el agente de la fiebre hemorrágica coreana que había golpeado a las tropas de la ONU en 1950–1953. El nombre viene del río Hantan.
- 1977 — el virus de la fiebre del Valle del Rift se introduce en Egipto y produce una epidemia masiva en humanos y ganado; reaparece en los noventa y salta a la península arábiga en 2000–2001 (245 muertes en Arabia Saudita y Yemen).
- 1993 — el evento El Niño de 1992–1993 multiplica la población de Peromyscus maniculatus en Four Corners y desencadena el primer brote descrito del virus Sin Nombre: nace el síndrome pulmonar por hantavirus.
- 2017 → 2024 — el ICTV desmonta la vieja familia «Bunyaviridae»: primero la asciende a orden con 10 familias y en 2024 a clase Bunyaviricetes con dos órdenes (Elliovirales y Hareavirales) y 15 familias.
- 2023–2024 — expansión explosiva del virus Oropouche: al 16 de julio de 2024 se contaban 7 688 casos confirmados en Bolivia, Brasil, Colombia, Cuba y Perú, con las primeras muertes atribuidas al virus y la primera transmisión vertical confirmada.
Por qué el nombre cambió
Lo que se estudiaba como «familia Bunyaviridae» es hoy una clase entera. Para el examen basta con retener que los cuatro géneros de importancia médica —Orthobunyavirus, Orthohantavirus, Orthonairovirus y Phlebovirus— no cambiaron; lo único que se movió fue la categoría por encima de ellos y la creación del género Bandavirus para SFTSV y Heartland.
02TaxonomíaCuatro géneros, cuatro ecologías
- Clase
- Bunyaviricetes — órdenes Elliovirales y Hareavirales; 15 familias, 69 géneros, 592 especies
- Familias médicas
- Peribunyaviridae · Hantaviridae · Nairoviridae · Phenuiviridae (Arenaviridae pertenece a la misma clase pero se estudia aparte)
- Etimología
- Bunyamwera, localidad de Uganda · Nairovirus, por la enfermedad ovina de Nairobi · Phlebovirus, por Phlebotomus · Hantavirus, por el río Hantan
OrthobunyavirusPeribunyaviridae
Serogrupo California: virus La Crosse (el de mayor peso clínico, ~80 casos/año en EE. UU., rango 35–130), Jamestown Canyon, encefalitis de California, liebre americana, Trivittatus y Keystone. Todos con transmisión transovárica en el mosquito.
Oropouche — jején Culicoides paraensis, trópico americano. Cache Valley — mosquitos, seis casos humanos publicados. Ngari — reordenante natural, fiebre hemorrágica en África.
OrthohantavirusHantaviridae
Viejo Mundo → FHSR: Hantaan (Apodemus agrarius), Dobrava-Belgrado (cuatro genotipos: Dobrava y Sochi graves, Kurkino leve), Seúl (Rattus norvegicus y R. rattus, distribución mundial), Puumala (topillo rojo Clethrionomys glareolus).
Nuevo Mundo → SPH: Sin Nombre (ratón ciervo Peromyscus maniculatus), Nueva York (P. leucopus), Bayou y Black Creek Canal (con componente renal), Andes (Argentina y Chile).
OrthonairovirusNairoviridae
Un solo protagonista: el virus de la fiebre hemorrágica de Crimea-Congo. Vector: garrapatas del género Hyalomma; los estadios inmaduros se alimentan de liebres, erizos y aves de suelo, los adultos de ganado.
Distribución muy amplia: Rusia suroccidental, Balcanes, Medio Oriente, Asia central, China occidental y buena parte de África subsahariana. En 2016 se documentaron los primeros casos autóctonos de Europa occidental (España).
Phlebovirus y BandavirusPhenuiviridae
Phlebovirus: fiebre del Valle del Rift (mosquitos Aedes mcintoshi con transmisión transovárica), virus Toscana (Phlebotomus perniciosus) y las fiebres clásicas por flebótomo de Sicilia y Nápoles.
Bandavirus: género nuevo que recibió a varios antiguos flebovirus — Dabie bandavirus (SFTSV), garrapatas Haemaphysalis longicornis en Asia oriental, y virus Heartland, garrapata estrella solitaria Amblyomma americanum en EE. UU.
Ancla de memoria
«BUNYA se monta en todo lo que pica; el HANTA se monta en el ratón». Orthobunyavirus = mosquito y jején · Orthonairovirus = garrapata · Phlebovirus = flebótomo y mosquito · Bandavirus = garrapata · Orthohantavirus = roedor, sin artrópodo.
03MicrobiologíaTres segmentos, tres funciones
Biología esencial
- Virión esférico y envuelto, 80–120 nm, con espículas de glicoproteína de 5–10 nm. Dentro, los tres segmentos encapsidados por la nucleoproteína forman ribonucleoproteínas que se empaquetan junto con la polimerasa L.
- Polaridad negativa o ambisentido según el género; el genoma codifica seis proteínas o menos. La mayoría tiene tres segmentos, aunque en la clase hay virus con dos a seis.
- M codifica un precursor que la proteasa del huésped corta en Gn y Gc: son las que reconocen el receptor, median la fusión de endomembranas y concentran los anticuerpos neutralizantes. N, en cambio, es el antígeno que explica las reacciones cruzadas dentro y entre géneros — y por eso la serología del serogrupo California necesita neutralización para discriminar.
- Ciclo íntegramente citoplásmico; el virión madura por gemación hacia el complejo de Golgi y el retículo, dentro de vesículas. Dos excepciones de examen: el virus del Valle del Rift gema por la membrana externa del hepatocito y el virus Sin Nombre madura en la membrana citoplásmica.
- Genoma segmentado ⇒ reordenamiento. El virus Ngari es un reordenante natural entre dos ortobunyavirus (S y L de Bunyamwera, M de Batai) que causó fiebre hemorrágica en África oriental durante el brote de Valle del Rift de 1997–1998: la advertencia de que un patógeno nuevo puede aparecer sin mutación, solo barajando segmentos.
- Persistencia ecológica: la transmisión transovárica permite al virus sobrevivir en el huevo del mosquito. El de La Crosse pasa el invierno así; los huevos infectados de Aedes mcintoshi con virus del Valle del Rift permanecen viables años en el suelo esperando lluvias intensas. Eso convierte a las lluvias excepcionales en el mejor predictor de epidemia.
- Contención: el cultivo convencional no es una opción clínica. CCHFV se maneja en BSL-4 en los países no endémicos; en los endémicos se trabaja con BSL-2 o 3 por necesidad, con seguridad demostrada.
04FisiopatologíaUna sola lesión: el endotelio
El eje endotelial
- El virus entra a la célula endotelial por integrinas β3, desorganiza la adhesión intercelular y altera la permeabilidad: síndrome de fuga capilar agudo.
- Amplificadores: bradicinina, activación del complemento por vía clásica y alterna, con C3 y C5 ligados a los trastornos de la coagulación y la fibrinólisis.
- En la FHSR la lesión renal asienta sobre todo en los túbulos medulares y responde tanto a factores hemodinámicos sistémicos e intrarrenales como a kininas y citocinas.
Por qué la histología decepciona
- En el SPH el pulmón muestra infiltrado intersticial de linfocitos T y edema alveolar sin necrosis marcada ni polimorfonucleares: el daño es de permeabilidad, no de destrucción.
- Si se corrige la hipoxia y el choque no mata, la fuga se revierte en pocos días y la recuperación es prácticamente completa.
- Consecuencia terapéutica directa: el perfil hemodinámico es de gasto cardiaco bajo con resistencias altas — un choque «frío» que empeora con volumen y mejora con inotrópicos.
Dos pistas pronósticas
En CCHF los casos letales no desarrollan respuesta de anticuerpos: una serología negativa en un paciente grave no tranquiliza, alarma. La hemorragia cerebral y la necrosis hepática masiva marcan el mal pronóstico. En SPH, la hemoconcentración (hematocrito alto) mide directamente cuánto plasma se ha ido al alveolo.
05Cuadro clínicoRiñón viejo, pulmón nuevo
| Virus | Incubación | Cuadro que hay que reconocer | Letalidad |
|---|---|---|---|
| La Crosse | 5–15 d | Meningoencefalitis del niño (~90 % en <15 años): fiebre, cefalea, vómito, convulsiones. LCR <100 cel/mm³, leucocitosis >15 000. | <1 % |
| Jamestown Canyon | días | Meningoencefalitis del adulto (65 % de 238 casos en EE. UU. 2011–2020, solo 6 % niños). Convulsiones raras, neuroimagen normal. | 2 % |
| Oropouche | 3–12 d | Inicio abrupto: fiebre, escalofrío, cefalea, mialgia, vómito y artralgia 2–7 días. Meningitis aséptica ocasional y recurrencia a los 10 días. | rara |
| Toscana | días | Mayoría asintomática. Cuando enferma: meningitis aséptica del verano mediterráneo o encefalitis leve, también en el viajero que regresa. | baja |
| Valle del Rift | 2–6 d | Fiebre indiferenciada con cefalea y fotofobia. 10 % retinitis macular con pérdida visual permanente; 1 % forma hemorrágica con ictericia; <1 % encefalitis. | alta si es fulminante |
| Crimea-Congo | 1–5 d (garrapata) 5–6 d (sangre) | Cuatro periodos. Hiperemia de cara, cuello y tórax → petequias, equimosis, hematemesis, melena. Hepatoesplenomegalia en 40 %. | ~30 % |
| FHSR (Hantaan, Dobrava) | 5–42 d (≈2 sem) | Cinco fases: febril, hipotensiva, oligúrica, poliúrica, convalecencia. Trombocitopenia y nefritis intersticial aguda. | ~5 % |
| SPH (Sin Nombre, Andes) | 1–5 sem | Pródromo febril con mialgias intensas y dolor abdominal; a los 4–5 días, tos y disnea que evolucionan a edema pulmonar y choque. | 30–40 % |
| SFTS (Dabie) | 7–14 d | Fiebre, trombocitopenia y leucopenia, transaminasas altas; en la 2.ª semana LRA, distrés, arritmias, miocarditis, HLH. | 6–33 % |
FHSR — matices por virus
- Hantaan y Dobrava: forma completa con las cinco fases; letalidad ~5 %, un tercio por el choque al final de la fase febril y dos tercios por eventos cerebrovasculares y edema pulmonar durante la fase renal. Convalecencia con astenia de semanas o meses.
- Puumala = nephropathia epidemica: hasta el 90 % de las infecciones son asintomáticas, rara vez hemorrágica, letalidad <1 %, casi nunca requiere diálisis. Dolor abdominal, proteinuria y creatinina elevada.
- Seúl: cuadro leve a moderado; cuando produce FHSR completa destaca por el componente hepático. Distribución mundial porque su reservorio es la rata.
SPH — lo que decide el desenlace
- El pródromo no tiene tos: fiebre súbita, mialgias generalizadas, dolor abdominal y molestias digestivas. La tos y la disnea llegan 4–5 días después (rango 1–10).
- Laboratorio temprano: hematocrito elevado, leucocitosis con desviación izquierda, linfocitos atípicos e inmunoblastos, trombocitopenia leve. La creatinina sube poco: el riñón no es el órgano de esta enfermedad.
- Andes es el único hantavirus con transmisión persona a persona. El brote argentino de 2020 dejó 34 infecciones confirmadas y 11 muertes, impulsado por tres «superdiseminadores» con cargas virales altas.
- Existe el SPH «sin componente pulmonar», raro pero descrito.
Trampas y diagnóstico diferencial
- La Crosse vs. herpes: el EEG es anormal en dos tercios y muestra PLEDs temporales; junto con la RM focal, hace pensar en encefalitis herpética. Los niños convulsionan más (50 % vs. 20 %) y vomitan más (70 % vs. 30 %) que los adultos; los adultos hacen más hiponatremia (80 % vs. 20 %).
- Oropouche vs. dengue: clínicamente indistinguibles en el trópico americano. La pista es la recurrencia tras la mejoría y el antecedente de jején, no de Aedes.
- Toscana no siempre es benigno: una serie de ocho casos neuroinvasivos graves en Rumania (2017–2018) tuvo 63 % de letalidad. Se ha documentado persistencia en semen 59 días tras el inicio.
- Heartland: varón mayor (mediana 71 años) del medio oeste estadounidense con fiebre, leucopenia, trombocitopenia y transaminasas que pican en la segunda semana; ferritina muy alta y, en algunos, criterios de linfohistiocitosis hemofagocítica. 4 de 26 casos publicados murieron.
06DiagnósticoSerología casi siempre, PCR cuando sangra
| Muestra | Prueba | Rendimiento y matices |
|---|---|---|
| Suero agudo y convaleciente | ELISA IgM / IgG · IFA | El método más usado. La IgM sola es menos específica que un ascenso de títulos en sueros pareados; casi todos los pacientes ya tienen serología positiva cuando consultan. |
| Suero (hantavirus) | ELISA IgM + IgG | Prácticamente todos los pacientes tienen IgM e IgG al ingreso hospitalario. Ojo con los falsos positivos de IgM con IgG negativa, descritos en el brote de Yosemite (2012). |
| Sangre (fase aguda) | RT-PCR | Vía de elección para CCHFV, Valle del Rift, SFTSV y Heartland. En SFTS el RNA se detecta en la primera semana; en los que mueren, hasta el final. |
| LCR | IgM por ELISA · PRNT | En el serogrupo California la IgM en LCR o un ascenso ≥4× en neutralizantes confirma infección actual. La neutralización por reducción de placas es lo único que separa a La Crosse de sus primos con reacción cruzada. |
| Tejido | IHQ · RT-PCR | Inmunohistoquímica sobre tejido fijado en formol para CCHFV y hantavirus; útil en casos fatales y en médula ósea para Heartland. |
| Cultivo | Vero, contención | Los hantavirus se recuperan con gran dificultad. El cultivo es una herramienta de referencia, no clínica: se restringe a laboratorios de contención máxima. |
Tamiz de 5 puntos para el SPH
En un paciente previamente sano con edema pulmonar o SDRA sin causa conocida en zona endémica, buscar simultáneamente: trombocitopenia · hemoglobina o hematocrito elevados · desviación izquierda granulocítica · proporción alta de inmunoblastos (linfocitos atípicos) · ausencia de cambios tóxicos en los neutrófilos. Sensibilidad 89 % y especificidad 93 % en entorno endémico; permitió identificar cuatro casos en la Nación Navajo antes de que llegara la serología.
Errores frecuentes
- Confiar en la serología del CCHF grave: los casos letales no seroconvierten. Ahí manda la RT-PCR.
- Enviar muestras de CCHF sin avisar al laboratorio: en países no endémicos se procesan bajo BSL-4 y el personal debe saberlo antes de abrir el tubo.
- Interpretar una IgG positiva aislada frente a virus del serogrupo California como enfermedad actual: puede ser exposición previa o reacción cruzada.
- No consultar a la autoridad sanitaria: la mayoría de estas pruebas solo existen en laboratorios de referencia y su disponibilidad varía por región.
07Tratamiento y prevenciónSoporte fino, no antivirales
Regla de oro hemodinámica
En el paciente con hantavirus, choque hipotensivo con hemoconcentración, hay que evitar la administración excesiva de líquidos: la fuga vascular manda el volumen al retroperitoneo (FHSR) o al alveolo (SPH). El perfil es de gasto cardiaco bajo con resistencias vasculares sistémicas altas, así que los fármacos cardiotónicos se usan temprano, no como rescate.
Soporte por síndrome
- SPH — la ECMO mejoró la supervivencia en una serie de 51 pacientes con SPH refractario, aunque nunca se ha probado en un ensayo controlado. Identificar temprano al paciente, incluso si aún no está grave, y derivarlo a un hospital con ECMO: el deterioro en la fase cardiopulmonar es cuestión de horas.
- FHSR grave — hemodiálisis o diálisis peritoneal durante la fase oligúrica. La monitorización intensiva y la diálisis frecuente, incluso sin ribavirina, dan mortalidades muy bajas. La heparina no se recomienda para la CID presunta o incipiente. La FHSR por Puumala rara vez necesita diálisis.
- Encefalitis del serogrupo California — manejo del coma, el edema cerebral y las convulsiones. Cuidado con el uso demasiado enérgico de fenobarbital en niños con estado epiléptico.
- CCHF y SFTS — soporte general y control de la diátesis hemorrágica.
Antivirales: dónde hay evidencia y dónde no
| Escenario | Intervención | Evidencia |
|---|---|---|
| FHSR | Ribavirina IV | Eficaz en un estudio doble ciego controlado con placebo en China, usando el régimen intravenoso establecido para la fiebre de Lassa. |
| SPH | Ribavirina | Sin eficacia en un ensayo abierto —la muerte suele ocurrir en las primeras 24–48 h de hospitalización— y ensayo doble ciego de 36 pacientes sin poder estadístico. |
| SPH por Andes | Metilprednisolona IV | Sin beneficio en ensayo aleatorizado doble ciego contra placebo. |
| SPH | Plasma de convaleciente | Chile 2008–2012: letalidad 4/29 (14 %) con plasma vs. 18/66 (27 %) sin plasma, P = .15. Sugerente, no concluyente. |
| CCHF | Ribavirina | Actividad in vitro y en animales, y experiencia observacional favorable; la revisión Cochrane de 2018 concluyó «evidencia insuficiente». |
| La Crosse | Ribavirina IV | En un estudio de escalada de dosis en niños con encefalitis, no alcanzó niveles eficaces en LCR antes de aparecer los efectos adversos. |
| SFTS | Ribavirina, corticoides | Éxito limitado. Favipiravir es eficaz in vitro y en modelo murino. |
Ribavirina — lo que hay que saber al indicarla
- Régimen intravenoso clásico de McCormick para Lassa, que es el que se ha trasladado a FHSR y CCHF: carga de 30 mg/kg IV, luego 16 mg/kg c/6 h × 4 días y después 8 mg/kg c/8 h × 6 días. Para hantavirus y CCHF no hay dosis estándar consolidada.
- Anemia hemolítica dosis-dependiente: por encima de 800 mg/día la hemoglobina cae 2–4 g/dL en la mayoría. Vigilar Hb basal y en las semanas 2 y 4.
- Eliminación renal: ajuste obligatorio con depuración <50 mL/min y uso muy cauteloso por debajo de 30 — precisamente el escenario de la FHSR oligúrica.
- Categoría X: anticoncepción obligatoria en la paciente y en la pareja durante el tratamiento y hasta 6 meses (mujer) / 7 meses (varón).
Prevención y control de infecciones
- No hay vacuna humana de uso amplio. En Asia se han desarrollado vacunas inactivadas contra Seúl y Hantaan; contra CCHFV existe una inactivada derivada de cerebro de ratón lactante usada a pequeña escala en Europa del Este, y se estudian vacunas de glicoproteína; contra el Valle del Rift se vacuna al ganado con inactivadas y atenuadas, con un vector adenoviral en estudio en humanos. Las vacunas de DNA contra hantavirus siguen en investigación.
- Exclusión de roedores: sellar accesos, no almacenar grano al alcance, ventilar cabañas y graneros antes de entrar y humedecer las superficies con desinfectante — nunca barrer ni aspirar en seco.
- Repelentes, ropa cubriente, revisión de garrapatas y pabellones impregnados de insecticida en zona endémica. No aplastar garrapatas con los dedos: el contacto cutáneo directo transmite CCHFV.
- Aislamiento: CCHF exige precauciones estrictas de contacto y gotas, con atención a los procedimientos generadores de aerosoles; los brotes nosocomiales con muertes en personal ocurrieron cuando no se sospechó el caso índice. El virus Andes obliga a aislar también al paciente con SPH. SFTSV se ha transmitido por contacto con sangre y por punción con aguja.
08Perlas de examenLo que se pregunta
Alto rendimiento
- Receptor de entrada: integrinas β3 del endotelio → fuga capilar.
- Hantavirus = el único bunyavirus no transmitido por artrópodo (aerosol de excretas de roedor).
- Andes = el único hantavirus con transmisión persona a persona.
- Ribavirina: sirve en FHSR, no en SPH. Metilprednisolona en Andes: no sirve.
- En el choque por hantavirus, líquidos no; inotrópicos sí. Y ECMO en el SPH refractario.
- CCHF: garrapata Hyalomma, letalidad ~30 %, transmisión nosocomial, los que mueren no seroconvierten.
- Valle del Rift: retinitis macular en el 10 % y contacto con ganado o carcasas frescas.
- La Crosse: encefalitis del niño con PLEDs temporales que imitan herpes; Jamestown Canyon, del adulto.
- Genoma segmentado ⇒ reordenamiento: el virus Ngari es el ejemplo canónico.
Nemotecnias
«L-M-S» → Large = poLimerasa · Medium = Membrana (Gn/Gc) · Small = nucleocápSide. Tres segmentos, tres funciones, en orden de tamaño.
«El Viejo Mundo orina, el Nuevo Mundo respira» → hantavirus del Viejo Mundo = riñón (FHSR); del Nuevo Mundo = pulmón (SPH).
«Todos vuelan menos el hanta, que corre» → mosquito, jején, flebótomo y garrapata para el resto del orden; roedor para el hantavirus.
«HRRC» para el flujo de la FHSR: fase febril → Hipotensión → Retención (oliguria) → Riada (poliuria) → Convalecencia.
Escenario mexicano y trampas clásicas
- En México no hay transmisión de Crimea-Congo ni de fiebre del Valle del Rift. Los dos escenarios reales son Oropouche importado del Caribe o de Sudamérica —donde el brote de 2023–2024 ya alcanzó Cuba— y la exposición a excretas de roedor al abrir cabañas, bodegas o graneros cerrados en zona rural.
- Ante fiebre con trombocitopenia y transaminasas altas en el trópico mexicano, la lista corta sigue siendo dengue, leptospirosis y rickettsiosis; Oropouche entra en ella y solo lo separa la RT-PCR.
- Trampa del hematocrito: en dengue grave y en SPH el hematocrito sube por fuga capilar, pero la conducta se invierte —el dengue en fuga necesita cristaloides medidos y el SPH en choque los rechaza—. La diferencia la marca el antecedente de roedor y el edema pulmonar sin hepatomegalia.
- Trampa de la serología: en hantavirus la IgM ya es positiva al ingreso (es útil), pero en el CCHF grave la serología es negativa justamente en quien va a morir. Nunca se usa la misma lógica para las dos.
Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/Hantavirus.md y 10_WIKI_INFECTOLOGIA/farmacos/Ribavirina.md · Mandell PPID 10e (2025), cap. 173 «Bunyavirus Infections: Hantavirus Syndromes, La Crosse Encephalitis, Rift Valley Fever, Crimean-Congo Hemorrhagic Fever, and Others», pp. 2152-2160, incluida la Tabla 173.1 · McCormick JB et al., N Engl J Med 1986;314(1):20-26 (régimen IV de ribavirina) · Revisión Cochrane 2018 sobre ribavirina en fiebre hemorrágica de Crimea-Congo, citada en Mandell cap. 173 · Clasificación ICTV vigente al cierre del capítulo (clase Bunyaviricetes, 2024).