Herpesviridae — α

01HistoriaDe «lo que repta» a la prueba de que un virus duerme

Año 100 d.C. — herpes, del griego «reptar», nombra la lesión que se extiende. El médico romano Herodoto describe el herpes febrilis, el fuego labial que sigue a la fiebre.
1736 — John Astruc, médico del rey de Francia, hace la primera descripción del herpes genital.
1875 — Steiner transmite varicela inoculando líquido vesicular; poco después von Bókay observa varicela entre los contactos de enfermos con zóster: la primera pista de que comparten agente.
1925 — el VHS se cultiva in vitro; el mismo año Kundratitz inocula líquido de zóster y produce varicela.
1943 · 1958 — Garland propone que el zóster es la reactivación de un VVZ latente y Weller aísla el virus, demostrando que no hay diferencia biológica ni inmunológica entre el agente de la varicela y el del zóster.
Década de 1960 — Nahmias y Dowdle separan dos tipos antigénicos de VHS con distribución anatómica distinta: nacen VHS-1 y VHS-2.
1995 · 2006 · 2009 — se licencia la vacuna de varicela con la cepa Oka de Takahashi; el ACIP pasa a dos dosis; México la incorpora al esquema CENSIA. Zostavax se retira de EUA en 2020, desplazada por Shingrix.

Por qué importa 1943-1958

La pareja varicela-zóster es el experimento natural que demostró la latencia viral: un mismo genoma produce una enfermedad epidémica de la infancia y, décadas después, una enfermedad focal del anciano. Todo el modelo moderno de los alfaherpesvirus —infección lítica, silencio ganglionar, reactivación cuando cae la inmunidad celular— nació de esa observación.

02TaxonomíaHerpesviridae → Alphaherpesvirinae

Familia: Herpesviridae — ocho herpesvirus infectan naturalmente al ser humano, repartidos en tres subfamilias
Subfamilia: Alphaherpesvirinae — latencia en neuronas de ganglios sensitivos, replicación rápida y citólisis en cultivo, enfermedad mucocutánea en el sano
Géneros humanos: Simplexvirus · Varicellovirus
Especies: Human alphaherpesvirus 1 (HHV-1) · 2 (HHV-2) · 3 (HHV-3)
Etimología: herpein, reptar (la lesión que se arrastra) · varicella, diminutivo de variola · zoster, cinturón (el dermatoma)

VHS-1Simplexvirus

152 kb. Latencia en el ganglio del trigémino. Adquisición clásica en la infancia por contacto orolabial; seroprevalencia adulta >70 % global y ~80 % en México.

Gingivoestomatitis, herpes labial, queratitis dendrítica, encefalitis temporal. Ya causa >50 % de los primeros episodios de herpes genital en jóvenes urbanos de países desarrollados.

VHS-2Simplexvirus

152 kb y ~50 % de homología con VHS-1; se distinguen serológicamente por gG-1 frente a gG-2. Latencia en ganglios sacros S2-S4.

Herpes genital recurrente, meningitis de Mollaret, síndrome de Elsberg y herpes neonatal. La úlcera genital triplica el riesgo de adquirir y transmitir VIH.

VVZ (HHV-3)Varicellovirus

125 kb, el genoma más pequeño de los herpesvirus humanos. Sin reservorio animal y con una sola cepa relevante: por eso es candidato a control vacunal.

Latencia en ganglios de raíz dorsal y craneales (trigémino, geniculado). Dos enfermedades separadas en el tiempo: varicela (primoinfección) y zóster (reactivación).

Ancla de memoria

Las tres subfamilias se recuerdan por dónde duermen: α = Axón (ganglio sensitivo, VHS-1, VHS-2, VVZ) · β = Blancos mononucleares (monocitos y glándulas: CMV, HHV-6, HHV-7) · γ = Ganglios linfoides (linfocitos, con potencial transformante: VEB, HHV-8).

Dentro de la α: «1 arriba, 2 abajo» — VHS-1 late en el trigémino (cara), VHS-2 en los sacros (genitales).

03MicrobiologíaCuatro capas y una cascada de tres tiempos

Figura 1. El virión herpético. Las cuatro capas —envoltura, tegumento, cápside y núcleo— explican tres cosas de examen: la fragilidad ambiental (envuelto), la capacidad de arrancar la transcripción sin síntesis previa (VP16 en el tegumento) y la latencia episomal (el genoma lineal se circulariza al llegar al núcleo).

Ciclo lítico en tres tiempos

Entrada gB y gC se adsorben al heparán sulfato, gD se une a nectina-1 o HVEM y gB con gH/gL ejecutan la fusión. La cápside viaja por microtúbulos al poro nuclear e inyecta el DNA, que se circulariza.
Genes α (inmediato-tempranos) Activados por el VP16 del tegumento: ICP0, ICP4, ICP27. Son reguladores y encienden todo lo demás.
Genes β (tempranos) Enzimas de replicación: timidina cinasa (UL23), ribonucleótido reductasa y DNA polimerasa (UL30). Aquí actúan los antivirales.
Genes γ (tardíos) Proteínas estructurales. La cápside se ensambla en el núcleo, gema por la membrana nuclear y adquiere la envoltura definitiva en el Golgi.

Evasión inmune

ICP47 inhibe el transportador TAP: sin péptidos en el retículo, no hay presentación por MHC-I.
vhs degrada el mRNA del huésped y apaga su síntesis proteica.
gC se une al C3b y bloquea el complemento; gE/gI funciona como receptor Fc y neutraliza la IgG.
El paso de neurona a neurona por la sinapsis evita la fase extracelular donde actuarían los anticuerpos.

Latencia y reactivación

Genoma circular episomal silente, sin proteínas virales detectables. La única expresión es el LAT (latency-associated transcript), un RNA que no codifica proteína y que inhibe la apoptosis neuronal.
Disparadores: fiebre, luz UV, estrés, menstruación, trauma del nervio, inmunosupresión. Sin profilaxis, más del 50 % de los trasplantados seropositivos reactivan.
El VVZ es marcadamente asociado a célula en cultivo: de ahí la mala sensibilidad del cultivo viral clásico.

Traducción clínica

Que el aciclovir necesite la timidina cinasa viral para su primera fosforilación explica su seguridad —solo se activa en la célula infectada— y su talón de Aquiles: basta perder la TK para volverse resistente. Y que el virus circule dentro del axón explica que ningún antiviral erradique la latencia: se trata la reactivación, nunca la infección.

04FisiopatologíaEl VHS entra por el nervio; el VVZ, por la sangre

Figura 2. Rutas patogénicas comparadas. La diferencia clave es la viremia: el VHS nunca la necesita —por eso su lesión primaria y sus recurrencias ocurren en el mismo sitio—, mientras que el VVZ depende de dos viremias para llegar a la piel, y por eso la varicela es difusa y el zóster, dermatómico.

Histopatología común

Degeneración balonizante de los queratinocitos → vesícula intraepidérmica.
Células gigantes multinucleadas por fusión mediada por gB.
Inclusiones intranucleares eosinófilas de Cowdry tipo A, idénticas en VHS-1, VHS-2 y VVZ.
En la encefalitis por VHS: necrosis hemorrágica del lóbulo temporal medial, la ínsula y el cíngulo, típicamente asimétrica.

Quién controla qué

Los anticuerpos limitan la viremia y sostienen la profilaxis pasiva del VVZ (VZIG), pero no impiden la reactivación: el silencio ganglionar lo mantiene la inmunidad celular T específica. De ahí las dos consecuencias de examen: el zóster aparece cuando esa inmunidad se desgasta, y una vacuna útil contra el zóster debe ser fuertemente adyuvada para reponer la respuesta T —el diseño exacto de Shingrix con AS01_B.

Un zóster nunca es solo un zóster

Zóster en un adulto menor de 50 años sin causa evidente obliga a buscar VIH y otras causas de inmunodeficiencia. Zóster con más de 20 vesículas fuera del dermatoma o con afección visceral se define como diseminado: cambia el tratamiento a intravenoso y el aislamiento a aéreo más contacto.

05Cuadro clínicoCuatro escenarios y un neonato

Los cuatro cuadros troncales

	VHS-1 orofacial	VHS-2 genital	Varicela	Zóster
Incubación	2–12 días	2–12 días	10–21 días (media ~14)	Décadas de latencia
Primer episodio	Gingivoestomatitis del preescolar (1–5 años): vesículas dolorosas, fiebre, adenopatía submandibular, halitosis, deshidratación	Úlceras agrupadas dolorosas, adenopatía inguinal, disuria, fiebre; el primario es el episodio más intenso	Pródromo febril leve → exantema pruriginoso vesicular en etapas asincrónicas, distribución centrípeta, con lesiones en mucosas	Pródromo de dolor neuropático, parestesia o prurito en el dermatoma, 2–7 días antes del exantema
Recurrencia	Herpes labial: quemazón prodrómica → vesículas en el borde bermellón → costra en 7–10 días	~4–5 episodios/año tras el primer episodio por VHS-2; mucho menos si el genital fue por VHS-1	No recurre como varicela	Vesículas dermatómicas unilaterales que no cruzan la línea media, también en estadios asincrónicos
Complicación clave	Queratitis dendrítica (1.ª causa infecciosa de ceguera corneal en EUA) · encefalitis temporal · eritema multiforme	Meningitis de Mollaret (aséptica recurrente) · síndrome de Elsberg: retención urinaria y parestesias perineales	Neumonía por VVZ del adulto (peor en embarazadas y fumadores) · sobreinfección bacteriana · ataxia cerebelosa	Neuralgia postherpética: dolor >3 meses; más del 50 % de los >60 años
Extras	Panadizo herpético · gladiatorum · esofagitis · eccema herpético	Excreción asintomática el 10–20 % de los días: contagia sin lesión visible	En inmunodeprimidos: hemorrágica, visceral, hepatitis fulminante	Zóster oftálmico (V1) · Ramsay Hunt · mielitis · vasculopatía

Huéspedes especiales

Embarazo y neonato

Herpes neonatal: SEM (piel-ojo-boca), SNC y diseminado (mortalidad >80 % sin tratar).
Riesgo máximo con la primoinfección materna del tercer trimestre: transmisión 30–50 % frente a <3 % en la recurrente, porque no da tiempo de transferir anticuerpos.
Síndrome de varicela congénita si la varicela materna cae en el 1.º o 2.º trimestre: cicatrices en dermatoma, hipoplasia de extremidad, coriorretinitis, microcefalia.
Varicela neonatal grave si la madre enferma entre 5 días antes y 2 días después del parto: indica VZIG.

Inmunodeprimido

VHS: úlceras crónicas progresivas perianales o genitales — si duran >1 mes son criterio definitorio de sida —, traqueobronquitis, esofagitis con úlceras en mosaico del tercio distal, hepatitis fulminante.
La neumonitis por VHS es rara pero letal; un PCR positivo en aspirado traqueal de un intubado crónico suele ser reactivación local, no neumonía.
VVZ: varicela visceral, zóster diseminado, retinitis necrosante (ARN/PORN), vasculopatía y encefalitis, que aquí es más frecuente y puede cursar sin exantema.

Encefalitis por VHS — el escenario que no se puede fallar

Fiebre + alteración del estado mental + crisis convulsivas + déficit focal temporal (afasia, alucinaciones olfatorias, cambio conductual). Distribución bifásica por edad: 5–30 años y >50. Sin tratamiento la mortalidad supera el 70 %; con aciclovir baja a 20–30 %, con secuelas frecuentes sobre todo después de los 35 años. El aciclovir intravenoso se inicia ante la sospecha, no con el resultado de la PCR.

Diagnóstico diferencial y trampas

Varicela contra viruela: la varicela es centrípeta y asincrónica (mácula, pápula, vesícula y costra en el mismo campo); la viruela era centrífuga y sincrónica.
Signo de Hutchinson: vesículas en punta y dorso de la nariz (rama nasociliar) predicen afección ocular en el zóster oftálmico → oftalmología urgente por queratitis, uveítis, retinitis y glaucoma.
Ramsay Hunt: parálisis facial periférica con vesículas en el conducto auditivo o el pabellón, más hipoacusia, vértigo o disgeusia. Toda parálisis de Bell obliga a mirar el oído.
Recaída neurológica 2–6 semanas después de una encefalitis por VHS resuelta: pensar en encefalitis autoinmune anti-NMDAR, no en fallo del antiviral.

06DiagnósticoPCR en todo; la serología casi nunca ayuda en agudo

Muestra	Prueba	Rendimiento y matices
Raspado de vesícula	PCR (VHS y VVZ)	Prueba de elección. Destechar la vesícula y raspar la base. Sensibilidad muy superior al cultivo, sobre todo en lesiones ya costradas.
LCR	PCR · panel de meningoencefalitis	Encefalitis por VHS: S 96–98 %, E ~99 %. Puede ser falso negativo en las primeras 72 h: si la sospecha es alta, se repite y no se suspende el aciclovir. Citoquímico linfocitario, proteínas altas, glucosa normal y a veces eritrocitos por la necrosis temporal.
Suero	Serología tipo-específica gG-1 / gG-2	Distingue VHS-1 de VHS-2 e identifica infección pasada. Seroconversión en 2–12 semanas. Útil en parejas serodiscordantes y en la embarazada con pareja infectada; inútil en el cuadro agudo.
Suero	IgG anti-VVZ	Documenta estado inmunitario antes de vacunar o ante una exposición. La IgM tiene baja especificidad y casi no se usa.
Sangre · LCR	PCR VVZ · índice de anticuerpos LCR/suero	La PCR en plasma rinde en zóster diseminado. En la vasculopatía por VVZ la PCR de LCR suele ser negativa y el índice de anticuerpos es lo que sostiene el diagnóstico.
Lesión	Cultivo viral · DFA	Cultivo específico pero poco sensible (<50 % en costras); se conserva porque permite tipificar y estudiar resistencia. El DFA es rápido, menos sensible que la PCR y ya descontinuado en muchos centros.
Lesión	Citodiagnóstico de Tzanck	Células gigantes multinucleadas con inclusiones. Clásico de examen, baja sensibilidad y no distingue VHS de VVZ.
Encéfalo	RM · EEG	RM con hiperintensidad FLAIR/DWI en lóbulo temporal medial uni o bilateral asimétrica, ínsula y cíngulo; EEG con descargas periódicas lateralizadas temporales. Apoyan el diagnóstico incluso con PCR negativa temprana.

Qué pedir en cada escenario

Vesícula o úlcera → PCR del raspado.
Encefalitis del adulto → punción lumbar con PCR de VHS y VVZ + RM, y aciclovir empírico desde el primer minuto.
Meningitis aséptica recurrente → PCR de VHS-2 en LCR.
Embarazada con pareja con herpes genital → serología gG-1/gG-2 de ambos.
Zóster atípico en inmunodeprimido vacunado → tipificación de cepa salvaje frente a cepa Oka por PCR de SNP.

Errores frecuentes

Suspender el aciclovir por una PCR de LCR negativa en las primeras 72 h.
Pedir IgM en agudo: no discrimina primoinfección de reactivación.
Leer un Tzanck positivo como VHS: también sale positivo en VVZ.
Creer que sin lesión no hay contagio: hay excreción asintomática el 10–20 % de los días en VHS-2.

07Tratamiento y prevenciónUn profármaco, dos mutaciones y tres vacunas

Figura 3. Activación y resistencia del aciclovir. Retén el orden: TK viral → cinasas celulares → DNA polimerasa viral. Perder la TK (UL23) da resistencia cruzada a todos los análogos que dependen de ella; mutar la polimerasa (UL30) arrastra también al foscarnet.

Esquemas del vault

Escenario	Régimen de elección	Duración
Encefalitis por VHS (adulto)	Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 h (peso ideal, ajustar por TFG)	14–21 días; mínimo 21 si hay inmunosupresión o PCR persistente
Herpes neonatal	Aciclovir IV 20 mg/kg cada 8 h	14 d en SEM · 21 d en SNC o diseminado, seguidos de supresión oral 6 meses
Herpes genital primario	Aciclovir 400 mg VO c/8 h · valaciclovir 1 g c/12 h · famciclovir 250 mg c/8 h	7–10 días
Herpes genital recurrente	Valaciclovir 500 mg c/12 h o 1 g al día	3–5 días (episódico)
Supresión crónica (≥6 recurrencias/año o pareja serodiscordante)	Valaciclovir 500–1000 mg al día	Indefinida, revisión anual
Herpes labial recurrente	Valaciclovir 2 g c/12 h iniciado en el pródromo	1 día
Queratitis por VHS	Trifluridina tópica o ganciclovir gel oftálmico ± aciclovir oral	7–14 días · referir a oftalmología
Varicela en adolescente o adulto sano	Aciclovir VO 800 mg 5 veces al día o valaciclovir 1 g c/8 h; máximo beneficio si se inicia en las primeras 24 h	7 días
Varicela grave o en inmunodeprimido	Aciclovir IV 10 mg/kg cada 8 h	7–10 días
Zóster en inmunocompetente, dentro de 72 h	Valaciclovir 1 g VO c/8 h · famciclovir 500 mg c/8 h · aciclovir 800 mg 5 veces al día	7 días
Zóster diseminado, encefalitis, vasculopatía o mielitis	Aciclovir IV 10–15 mg/kg cada 8 h	14–21 días
Resistencia a aciclovir	Foscarnet IV 40 mg/kg cada 8–12 h; alternativa cidofovir IV; imiquimod tópico en lesiones cutáneas refractarias	Hasta la resolución

Adyuvantes y matices

Neuralgia postherpética: gabapentina, pregabalina, amitriptilina, parche de lidocaína al 5 %, capsaicina tópica; opioides solo de rescate.
Los corticoides sistémicos en el zóster agudo alivian el dolor pero no previenen la neuralgia postherpética.
Ramsay Hunt: antiviral oral + corticoide sistémico, por analogía con la parálisis de Bell.
Queratitis: nunca esteroide tópico solo, porque agrava la úlcera dendrítica.

Obstetricia

Aciclovir 400 mg c/8 h o valaciclovir 500 mg c/12 h desde la semana 36 hasta el parto en gestantes con herpes genital recurrente (ACOG).
Cesárea si hay lesiones activas o pródromo al inicio del trabajo de parto.
Varicela en el embarazo: aciclovir oral, e intravenoso si es grave o hay neumonía en el tercer trimestre.
La vacuna de varicela está contraindicada en el embarazo; evitarlo durante el mes siguiente a la vacunación.

Vacunas y profilaxis

Varicela — Oka viva atenuada

Varivax / Varilrix. Esquema CENSIA: 2 dosis, a los 12–15 meses y refuerzo a los 4–6 años.
Contraindicada en inmunosupresión severa y en el embarazo.
Puede producir exantema vacunal, más probable a mayor grado de inmunosupresión.

Zóster — Shingrix recombinante

Glicoproteína E recombinante con adyuvante AS01_B: 2 dosis IM separadas 2–6 meses.
Eficacia >90 % sostenida más de 7 años. Es la preferida; Zostavax (viva atenuada) se descontinuó en EUA en 2020.
Indicada desde los 50 años y, por ser no replicativa, también en inmunocomprometidos (VIH, TCMH, trasplante, neoplasias hematológicas) desde los 18–19 años.

VHS — sin vacuna

No existe vacuna autorizada. La candidata gD2-AS04 falló en la década de 2010; hay investigación activa en mRNA y en virus incompetente para replicar.
El condón reduce la transmisión de VHS-2 alrededor del 50 %: incompleto porque hay piel periinguinal no cubierta.
Aciclovir supresor en la pareja índice reduce la transmisión al seronegativo cerca del 48 % (Corey, NEJM 2004).

Profilaxis post-exposición al VVZ

VZIG en el susceptible de alto riesgo: embarazada, neonato de madre que enfermó entre 5 días antes y 2 días después del parto, e inmunodeprimido severo sin inmunidad documentada.
Idealmente en las primeras 96 h, y hasta 10 días tras la exposición.
Sin VZIG: aciclovir oral 7 días iniciado el día 7–10 post-exposición.

Control de infecciones

Varicela, zóster diseminado y zóster en inmunodeprimido: aéreo + contacto hasta que todas las lesiones estén en costra.
Zóster localizado en inmunocompetente: contacto, con las lesiones cubiertas.
VHS: precauciones estándar; contacto si hay lesiones cutáneas extensas o neonato.
El personal con panadizo herpético cubre la lesión y no atiende neonatos ni inmunodeprimidos; el personal sin inmunidad documentada a VVZ no atiende varicela activa.

08Perlas de examenLo que se pregunta

Alto rendimiento

Receptor de entrada: nectina-1 (más nectina-2, HVEM y heparán sulfato). Ligando viral: gD.
Latencia: trigémino (VHS-1), sacros S2-S4 (VHS-2), raíz dorsal y craneales (VVZ). Único transcrito activo: LAT.
Inclusiones de Cowdry A intranucleares eosinófilas y células gigantes multinucleadas en los tres virus.
Encefalitis por VHS = lóbulo temporal, VHS-1 en más del 95 %, aciclovir IV empírico antes de la PCR.
Zóster: antiviral dentro de las primeras 72 h; la complicación más frecuente es la neuralgia postherpética.
Herpes neonatal: el riesgo alto es la primoinfección materna del tercer trimestre (30–50 %), no la recurrencia (<3 %).

Nemotecnias

«α de Axón» — los tres alfaherpesvirus duermen en la neurona sensitiva. «1 arriba, 2 abajo» para el nivel de la latencia.

«ICP → TK → estructural» — el orden de la cascada α-β-γ: reguladores, enzimas y proteínas de la partícula.

«SEM 14, SNC 21» — duración del aciclovir en el herpes neonatal. «36 y 72» — semana 36 para la supresión en la embarazada; 72 horas de ventana del antiviral en el zóster.

«Varicela: cielo estrellado» — todas las fases a la vez y de dentro hacia fuera; la viruela era uniforme y de fuera hacia dentro.

Trampas y escenario mexicano

Con el esquema CENSIA de dos dosis desde 2009 la varicela del preescolar es cada vez menos frecuente en México, pero persiste en no vacunados y en adultos jóvenes, donde el cuadro es más grave y la neumonía es la complicación temida. Notificación semanal por SINAVE.
Zóster antes de los 50 años sin explicación: solicitar prueba de VIH.
El Tzanck no distingue VHS de VVZ, y una PCR de LCR negativa en las primeras 72 h no descarta encefalitis herpética.
Herpes genital: ya no es «siempre VHS-2». En jóvenes urbanos más de la mitad de los primeros episodios son por VHS-1, con muchas menos recurrencias: cambia el pronóstico que se explica al paciente.
Una úlcera herpética perianal de más de un mes en un paciente con VIH es criterio definitorio de sida, no una recurrencia más.

Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/HSV.md y patogenos/VZV.md · Mandell PPID 10e, cap. 141 (introducción a Herpesviridae, pp. 1793-1798), cap. 142 (virus herpes simple, pp. 1799-1819) y cap. 143 (varicela y herpes zóster, pp. 1820-1827) · Workowski et al., MMWR Recomm Rep 2021;70(4) (ITS) · Tunkel et al., Clin Infect Dis 2008;47(3):303-327 (encefalitis, IDSA) · Corey et al., NEJM 2004;350(1):11-20 · ACOG Practice Bulletin No. 220 (2020) · ACIP/CDC, recomendaciones vigentes de Shingrix · CENSIA / Secretaría de Salud, esquema nacional de vacunación · First Aid for the USMLE Step 1 2025, pp. 159-163 · Pocket Medicine 9e (2025), herpes zóster.