Pneumoviridae — Virus RNA

01HistoriaDel chimpancé resfriado al desastre vacunal de 1966

1956 — Blount aísla un virus de chimpancés con catarro y lo llama chimpanzee coryza agent (CCA).
1957 — Chanock y Finberg recuperan aislamientos indistinguibles del CCA en dos niños con enfermedad respiratoria; se rebautiza virus sincicial respiratorio por el efecto citopático que produce.
1966–1969 — la vacuna inactivada con formalina y alumbre no protege: los lactantes vacunados enfermaron más grave en la siguiente temporada y hubo muertes (Kim, 1969). Es el ejemplo canónico de enfermedad potenciada por vacuna y congeló el campo durante medio siglo.
1998 — la FDA aprueba el palivizumab, primer anticuerpo monoclonal autorizado contra un agente infeccioso (Mandell fecha la licencia en 1997).
2001 — van den Hoogen describe el metapneumovirus humano en Países Bajos, en niños con infección respiratoria baja sin patógeno identificable.
2016 — el ICTV crea la familia Pneumoviridae, escindida de Paramyxoviridae.
2022–2024 — la estabilización de la proteína F en conformación prefusión destraba todo: nirsevimab (EU 2022, FDA 2023), Arexvy y Abrysvo (2023), mRESVIA (2024).

Por qué 1966 sigue examinándose

La vacuna de formalina indujo anticuerpos abundantes pero de baja avidez y no neutralizantes, porque la formalina destruyó los epítopos de la F prefusión. El resultado fue depósito de complejos inmunes y una respuesta Th2 exagerada en el pulmón del lactante. La lección técnica —importa la conformación del antígeno, no su cantidad— es exactamente la que hizo posible el arsenal de 2023.

02TaxonomíaDos géneros, dos virus humanos

Orden: Mononegavirales — −ssRNA no segmentado, junto a Paramyxo-, Rhabdo-, Filo- y Bornaviridae
Familia: Pneumoviridae — separada de Paramyxoviridae por el ICTV en 2016. Del griego pneumon, pulmón
Géneros: Orthopneumovirus · Metapneumovirus
Etimología útil: «Sincicial» por los sincicios que forma la proteína F. «Meta-» = «más allá del pneumovirus», por su parentesco con el metapneumovirus aviar
Diferencias con Paramyxoviridae: Los Pneumoviridae no tienen hemaglutinina ni neuraminidasa; su proteína de unión es G, no HN. Tampoco hemadsorben

Virus sincicial respiratorioOrthopneumovirus

Especie Human orthopneumovirus. Subtipos antigénicos A y B, definidos por la variabilidad de la glicoproteína G; cocirculan cada temporada con dominancia alternante.

Dos linajes con duplicaciones en el gen G desplazaron al resto del mundo: BA (subtipo B, duplicación de 20 aminoácidos, Buenos Aires 1999) y ON1 (subtipo A, duplicación de 26 aminoácidos, Ontario 2010). La duplicación parece mejorar la adhesión celular.

El género incluye además los pneumovirus bovino, ovino, caprino y murino, biológicamente análogos: el modelo bovino es el que se usa para estudiar bronquiolitis.

Metapneumovirus humanoMetapneumovirus

Descrito en 2001. Seroprevalencia >90 % a los 5 años de edad: todos nos infectamos temprano, solo que se diagnosticaba poco antes de la PCR multiplex.

Cuatro sublinajes cocirculantes: A1, A2 (con las variantes A2a y A2b), B1 y B2. La inmunidad cruzada es parcial dentro de un mismo grupo, de modo que la reinfección entre sublinajes es la regla.

Genoma más pequeño (13.3 kb, 8 genes), con orden génico distinto y sin NS1 ni NS2. Es la diferencia molecular que más se pregunta.

Ancla de memoria

«El VSR tiene NS, el hMPV NO eS» — VSR conserva las proteínas no estructurales NS1/NS2; el metapneumovirus las perdió. Y para el subtipado: G define grupo (A/B), F define protección (todas las vacunas y los monoclonales van contra F, porque F apenas varía).

03MicrobiologíaTodo gira alrededor de la F prefusión

Figura 1. Arriba, mapa génico comparado: el VSR encabeza su genoma con NS1-NS2 y coloca SH-G-F; el hMPV pierde ambas NS y reordena F-M2-SH-G. Abajo, las dos conformaciones de F y sus sitios antigénicos.

Virión y genoma

Envuelto y pleomórfico, 100–350 nm; en microscopía electrónica se ve como estructuras tubulares filamentosas tempranas y como partículas esféricas tras purificar. Espículas de 12 nm.
Genoma: −ssRNA no segmentado de 15 222 nucleótidos, 10 genes y 11 proteínas: el gen M2 tiene dos marcos de lectura (M2-1, factor de procesividad de la transcripción; M2-2, regulador que conmuta de transcripción a replicación).
Nucleocápside: N, P, L y M2-1 sobre el RNA. Como todo Mononegavirales, el virión trae su propia RNA-polimerasa; el RNA desnudo no es infeccioso.
M tapiza la cara interna de la membrana y organiza la gemación.

Las tres glicoproteínas de superficie

G (attachment): Mucina-like, con O-glicosilación extensa en serina y treonina. Contiene un motivo CX3C que imita a la fractalquina y se une a CX3CR1; también se pega a glucosaminoglicanos por un dominio de unión a heparina. Existe una forma secretada (Gs) que actúa como señuelo de anticuerpos. Es la proteína más variable → define los subtipos A y B.
F (fusion): Proteína de membrana tipo I activada por escisión con furina. Media la fusión y la formación de sincicios; también puede unirse a nucleolina. Es termodinámicamente inestable en prefusión y se dispara sola a posfusión. Muy conservada entre A y B → es el blanco de todo lo terapéutico.
SH: Viroporina; modula apoptosis y respuesta inflamatoria. El hMPV también la tiene.

NS1 y NS2 — el arma que el hMPV no tiene

Son las dos proteínas más abundantes y las primeras que se traducen en el VSR, y son no estructurales. Bloquean sinérgicamente la producción y la acción de los interferones tipo I y III y deforman la respuesta adaptativa. El hMPV carece de ellas y aun así induce una respuesta de IFN atenuada por otros mecanismos.

Cultivo — dato de laboratorio

VSR: líneas HEp-2, con el efecto citopático sincitial que le dio nombre. hMPV: LLC-MK2 con tripsina, efecto citopático tardío a los 10–14 días e indistinguible del de un paramixovirus. Ninguno de los dos se cultiva en la práctica clínica actual: son de interés histórico y de referencia.

04FisiopatologíaLa obstrucción es un tapón, no un espasmo

Figura 2. Ruta patogénica de la bronquiolitis. El mecanismo dominante es obstrucción mecánica de la vía aérea pequeña por detritos, moco y edema —no broncoespasmo—, y de ahí se deduce todo lo que no funciona en el tratamiento.

Evasión inmune

NS1 y NS2 antagonizan sinérgicamente la producción y la acción del interferón tipo I y III.
La G soluble (Gs) circula como señuelo y desvía anticuerpos que nunca llegan al virión.
El motivo CX3C de G mimetiza fractalquina y perturba la quimiotaxis de células efectoras.
La inmunidad natural es incompleta y breve: la reinfección ocurre toda la vida, incluso en la misma temporada.

Por qué el lactante es el que enferma

La primoinfección casi nunca es asintomática; de ella derivan neumonía, bronquiolitis o traqueobronquitis en 30–71 % según edad y población.
En los primeros meses los linfocitos T CD4 y CD8 tienen rasgos innatos y sesgo Th2, con memoria pobre.
Los lactantes más graves subexpresan la vía del interferón tipo I y sobreexpresan genes de neutrófilo e inflamación.
S. pneumoniae y H. influenzae en la microbiota nasal aumentan el riesgo de hospitalización aun sin infección bacteriana franca.

Apnea — mecanismo y examen

Afecta hasta el 20 % de los lactantes hospitalizados por VSR. Riesgo máximo: prematuros ≤32 SDG, historia de apnea de la prematuridad y edad posconcepcional <44 semanas. Es no obstructiva (de origen central), aparece al inicio del cuadro y puede preceder a los síntomas respiratorios, y el pronóstico es bueno, sin recurrencias posteriores. Es motivo legítimo de hospitalización aunque no haya hipoxemia.

Sibilancias posbronquiolitis: asociación, no causalidad

30–50 % de los niños hospitalizados por VSR presentan después episodios repetidos de sibilancias. Dos ensayos aleatorizados de profilaxis con monoclonal redujeron la sibilancia reportada por los padres, pero no el asma diagnosticada por médico ni la función pulmonar a los 6 años: el vínculo causal no está demostrado. Contéstalo así en el examen.

05Cuadro clínicoDos virus, un mismo síndrome

Secuencia del lactante

Incubación 2–8 días Asintomática. El contagio intradomiciliario ocurre sobre todo en los 7 días siguientes a la exposición.
Vía aérea alta (días 1–3) Congestión nasal y tos. Fiebre baja de 2–4 días en la mayoría, que suele haber desaparecido cuando aparece la afectación baja.
Vía aérea baja (días 3–5) Tos productiva, taquipnea, disnea, tiraje supraclavicular, intercostal y subcostal; estertores y sibilancias inspiratorias y espiratorias. Sello semiológico: variabilidad rápida de los hallazgos y oscilaciones bruscas de la saturación — obliga a exploraciones repetidas antes de decidir.
Resolución Enfermedad aguda de 3–10 días; la hospitalización promedia 2 días. Cerca del 10 % de los hospitalizados desarrolla hipoventilación alveolar con hipercapnia y requiere apoyo ventilatorio.

Huésped	VSR	hMPV
Lactante <2 años	Bronquiolitis: causa #1 mundial de hospitalización por infección respiratoria baja. Croup <2–10 % de los casos. Apnea en <6 meses.	Segunda causa de bronquiolitis. Clínicamente indistinguible del VSR; 3–7 % de hospitalizaciones por IRA baja infantil.
Niño mayor y adulto sano	Resfriado, traqueobronquitis, otitis. Reinfección de por vida.	Rinitis, faringitis, traqueobronquitis; autolimitado en 5–7 días.
Adulto ≥65 años	Neumonía adquirida en la comunidad, exacerbación de EPOC y de insuficiencia cardiaca. Hospitalización 137–256/100 000 en ≥65 años, con incrementos de 3–13× en EPOC y 4–33× en IC.	4–9 % de las hospitalizaciones por enfermedad respiratoria aguda; morbimortalidad comparable a VSR e influenza.
Trasplante de células hematopoyéticas	La infección alta precede a la neumonía en 80–90 %; progresa a neumonía en 30–40 % tras una mediana de 7 días. Requerir oxígeno al diagnóstico predice falla respiratoria y muerte.	Progresión a infección baja ~40 %, con mortalidad 30–40 % tras progresar. Linfopenia y esteroides predicen progresión.
Embarazo	Cuadro habitualmente leve; la relevancia obstétrica es la oportunidad de inmunizar a la madre en 32–36 SDG.	Sin intervención disponible.

Complicaciones agudas

Otitis media aguda en cerca de la mitad de los niños pequeños, hacia el día 5 del cuadro y más frecuente en mayores de 1 año. En 2–22 % se recupera VSR del líquido del oído medio, solo o con S. pneumoniae, H. influenzae o M. catarrhalis.
Coinfección bacteriana en 31 % de los adultos hospitalizados, cifra similar a la de otros virus respiratorios.
Brotes nosocomiales en salas pediátricas, unidades neonatales, oncohematología y trasplante.

Trampas clínicas

No se puede distinguir VSR de hMPV a pie de cama. Si el panel llega negativo para VSR en un lactante con bronquiolitis típica, el diferencial obligado es hMPV.
La radiografía no se pide de rutina: los hallazgos pueden ser mínimos aunque el niño esté grave. La hiperaireación con engrosamiento peribronquial es lo más sugestivo; solo ~1 % tiene consolidación parenquimatosa, y las opacidades se confunden con neumonía bacteriana y disparan antibiótico innecesario.
En el inmunocomprometido la fiebre no siempre está presente; sinusitis, otitis y sibilancias orientan más a VSR que a otros patógenos.

06DiagnósticoPCR multiplex nasofaríngea

Muestra	Prueba	Rendimiento y matices
Hisopado o aspirado nasofaríngeo	PCR multiplex respiratoria	Método de elección. Sensibilidad >95 %, especificidad >99 %. Identifica subtipo A/B, los 4 sublinajes de hMPV y las coinfecciones. El aspirado rinde más que el hisopado nasal anterior, sobre todo en niños.
Hisopado nasofaríngeo	Antígeno rápido (inmunocromatografía, EIA, DFA)	Solo para VSR: sensibilidad 80–90 % en lactantes por su alta carga viral, pero <70 % en adultos. Un antígeno negativo en adulto no descarta → hay que hacer PCR. Para hMPV no existe antígeno rápido comercial confiable.
Lavado broncoalveolar	PCR	Reservado a infección baja grave e inmunocomprometido, cuando el rendimiento nasofaríngeo es insuficiente o hay que descartar coinfección.
Cultivo viral	HEp-2 (VSR) · LLC-MK2 con tripsina (hMPV)	Histórico. Efecto citopático sincitial; en hMPV es tardío, 10–14 días. No se usa clínicamente.
Suero	Serología	Solo investigación y epidemiología. Sin utilidad clínica en ninguno de los dos virus.
Imagen	Radiografía · TC	Inespecífica y superponible entre VSR, hMPV, influenza y SARS-CoV-2: hiperinsuflación, atelectasias laminares, infiltrados peribronquiales o intersticiales bilaterales, vidrio deslustrado.

Cuándo sí conviene tipificar

Todo paciente hospitalizado, para decidir aislamiento y cohorte.
Brote nosocomial en sala pediátrica, neonatal, oncohematología o trasplante.
Inmunocomprometido con cualquier síntoma respiratorio, por la decisión terapéutica y pronóstica.
Vigilancia epidemiológica para fijar el inicio de temporada —el dato que dispara la campaña de nirsevimab y de vacunación.

Regla práctica

En el lactante con bronquiolitis típica durante la temporada, el diagnóstico clínico es razonablemente exacto y la prueba se pide por logística (aislamiento, cohorte), no para tratar distinto. En el niño mayor y en el adulto, en cambio, la confirmación de laboratorio es indispensable porque el cuadro es indistinguible de influenza, SARS-CoV-2 y rinovirus.

07Tratamiento y prevenciónSoporte puro; todo el valor está en prevenir

Soporte — lo único que sí sirve

Oxígeno suplementario para mantener SpO₂ ≥90 %.
Hidratación: oral de preferencia; intravenosa o por sonda si no tolera.
Aspiración nasal de secreciones en el lactante.
Monitorización de apnea en menores de 6 meses.
Cánula nasal de alto flujo o CPAP en bronquiolitis grave hospitalizada; ventilación invasiva si hay hipercapnia.

Lo que NO se hace en bronquiolitis

Broncodilatadores de rutina — no indicados (AAP 2014). Ensayo terapéutico solo si hay historia personal o familiar de asma, y se suspende si no hay respuesta objetiva.
Esteroides sistémicos — sin beneficio y con daño potencial.
Antibióticos — solo con coinfección bacteriana documentada.
Solución salina hipertónica nebulizada — evidencia inconsistente, no de rutina.
Fisioterapia torácica — no recomendada.

Antivirales

Ribavirina inhalada: uso muy restringido, considerada en receptores de trasplante de células hematopoyéticas con infección respiratoria baja grave. Toxicidad, costo y logística limitan su empleo. Nunca en bronquiolitis pediátrica de rutina.
Para hMPV no hay ningún antiviral aprobado. La ribavirina se ha usado off-label en TCH, trasplante pulmonar y malignidad hematológica, con evidencia limitada a series y cohortes retrospectivas: sin ensayos controlados que demuestren beneficio.
Inmunoglobulina IV o anticuerpo anti-F como tratamiento: los estudios observacionales son contradictorios y están confundidos por la necesidad de oxígeno al diagnóstico. Nirsevimab no se ha evaluado como tratamiento.
El análogo de citidina oral lumicitabina fracasó en lactantes hospitalizados: no redujo la carga viral y produjo neutropenia dependiente de dosis.

Figura 3. Las cuatro herramientas de prevención y la franja de edad de cada una. Nirsevimab desplazó a palivizumab por potencia (~100× contra el sitio Ø) y por practicidad: una dosis por temporada frente a cinco mensuales.

Profilaxis pasiva del lactante

Nirsevimab: IgG1κ humana anti-sitio Ø, con mutación YTE en el Fc que alarga su vida media y cubre toda la temporada con una inyección. Indicado en todo lactante <8 meses que entra a su primera temporada, y hasta los 19 meses si es de alto riesgo en la segunda.
Eficacia contra hospitalización: 83 % en el ensayo aleatorizado (HARMONIE) y 82–90 % en efectividad de vida real (España, Francia, EE. UU. 2023-24). Más del 99 % de los aislamientos A y B siguen siendo susceptibles.
Palivizumab: anti-sitio II, 15 mg/kg IM mensual hasta 5 dosis, iniciando un mes antes de la temporada. Reduce hospitalización solo 4.4–5.8 % en términos absolutos y hoy se reserva a <29 SDG, enfermedad pulmonar crónica y cardiopatía hemodinámicamente significativa. Se suspende si el niño se hospitaliza por VSR pese a la profilaxis.

Vacunas de F prefusión

Abrysvo (Pfizer): F prefusión bivalente A+B, sin adyuvante. Adulto ≥60 años y embarazada de 32–36 SDG; la ventana se acortó para reducir el riesgo de parto prematuro observado en el ensayo.
Arexvy (GSK): F prefusión con adyuvante AS01_E, adulto ≥60 años.
mRESVIA (Moderna): mRNA que codifica F prefusión, adulto ≥60 años (FDA 2024).
ACIP 2024: dosis única de rutina en ≥75 años; en 60–74 años solo con condición de alto riesgo (EPOC, asma, insuficiencia cardiaca, enfermedad renal crónica, diabetes, inmunocompromiso, residencia en cuidados crónicos).
Eficacia ~83 % contra infección respiratoria baja grave en la primera temporada. Señal de Guillain-Barré numéricamente baja y bajo vigilancia; el balance se considera favorable.

Control de infecciones — categoría 1-B

Higiene de manos, guantes, bata, y cubrebocas con protección ocular: los ojos y la nariz son las puertas principales de autoinoculación, no la boca. Habitación individual o cohorte con camas separadas >0.9 m, equipo dedicado —juguetes incluidos—, y desinfección de superficies. Con menos evidencia: asignar personal según el estado de VSR del paciente, restringir visitas y cribar visitantes durante la temporada. En unidades de trasplante y oncología estas medidas son la única prevención disponible contra hMPV.

08Perlas de examenLo que se pregunta

Alto rendimiento

Pneumoviridae = familia nueva (ICTV 2016), escindida de Paramyxoviridae. Sin hemaglutinina ni neuraminidasa.
VSR: 10 genes, con NS1/NS2. hMPV: 8 genes, SIN NS1/NS2 y orden génico distinto.
G define los subtipos A y B y se une a CX3CR1; F forma sincicios y es el blanco de todo lo terapéutico.
Sitio Ø solo existe en la F prefusión → nirsevimab. Sitio II está en ambas conformaciones → palivizumab.
Apnea en el prematuro <6 meses: hasta 20 % de los hospitalizados, central, precede a los síntomas respiratorios.
Otitis media en la mitad de los niños pequeños, hacia el día 5.
Bronquiolitis: soporte puro. Nada de salbutamol, esteroides, antibióticos, salina hipertónica ni fisioterapia.
PCR multiplex es el estándar; el antígeno rápido en adulto rinde <70 % y para hMPV no existe.
hMPV: sin antiviral, sin vacuna, sin monoclonal. Descrito en 2001 por van den Hoogen.

Nemotecnias

«Cero para lo nuevo, dos para lo viejo» — sitio Ø → nirsevimab (potente, dosis única); sitio II → palivizumab (mensual, ~100 veces menos potente).

«32-36-8-75» — la cadena completa de la prevención: vacuna materna en las semanas 32–36, nirsevimab hasta los 8 meses, vacuna de rutina desde los 75 años.

«El VSR tiene NS, el hMPV no eS» — la única diferencia genómica que hay que memorizar.

«El hMPV llega tarde a la fiesta» — su pico estacional cae al final de la temporada de VSR, en invierno tardío y primavera.

Trampas y escenario mexicano

Vacuna de 1966: la pregunta clásica no es «¿por qué falló?» sino «¿por qué empeoró?» — anticuerpos no neutralizantes contra F desnaturalizada, complejos inmunes y respuesta Th2.
Antígeno rápido negativo en un adulto mayor con neumonía no descarta VSR: hay que pedir PCR. Es el error de laboratorio más frecuente en la práctica real.
Opacidad en la radiografía de un lactante con bronquiolitis: solo ~1 % son consolidaciones verdaderas; el resto son atelectasias que se tratan con antibiótico por confusión.
En México la temporada corre de noviembre a marzo y se desfasó tras la pandemia de COVID-19. En un lactante con bronquiolitis en temporada, la conducta es oxígeno, hidratación y aspiración, no nebulizaciones; y la pregunta que hay que hacerle a la madre es si recibió la vacuna en el tercer trimestre o si el niño recibió nirsevimab.
En el paciente con trasplante de células hematopoyéticas, una infección respiratoria alta por VSR o hMPV no es banal: progresa a neumonía en 30–40 % y ahí la mortalidad se dispara.

Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/RSV.md, hMPV.md y Virus_sincitial_respiratorio.md · Mandell PPID 10e, cap. 165 (virus sincicial respiratorio, pp. 2074-2084) y cap. 166 (metapneumovirus humano, pp. 2085-2091) · AAP, Pediatrics 2014;134:e1474-e1502 (guía de bronquiolitis) · ACIP/CDC, MMWR 2023;72(34):920-925 (nirsevimab) y recomendaciones ACIP 2024 para vacuna de VSR en el adulto · Kim et al., Am J Epidemiol 1969;89:422-434 · van den Hoogen et al., Nat Med 2001;7:719-724 · Walsh et al., Arch Intern Med 2008;168:2489-2496 · Kampmann et al. (MATISSE), Hammitt et al. (MELODY), Walsh et al. (RENOIR) y Papi et al. (AReSVi-006), N Engl J Med 2022-2023 · First Aid for the USMLE Step 1 2025, pp. 166-167.