01HistoriaDe Pasteur al niño mordido de 1885
- ~2300 a.C. — el Código de Eshnunna en Mesopotamia ya multa al dueño del perro que muerde y mata: es la primera regulación sanitaria escrita sobre una zoonosis.
- 1804 — Zinke demuestra que la saliva del animal rabioso transmite la enfermedad: la prueba de que el agente viaja en secreciones.
- 6 de julio de 1885 — Louis Pasteur aplica a Joseph Meister, de 9 años, 13 inoculaciones de médula de conejo desecada. El niño sobrevive. Nace la profilaxis post-exposición y, con ella, el concepto de vacunar después del contagio aprovechando la larga incubación.
- 1903 — Adelchi Negri describe las inclusiones citoplásmicas que llevan su nombre; las creyó protozoarios.
- 1980–2019 — la vacunación canina masiva elimina la rabia canina urbana de gran parte de América. México recibe en 2019 la certificación de la OPS como primer país del mundo libre de rabia humana transmitida por perro.
Por qué importa la fecha de 1885
La rabia es la única infección donde vacunar después de la exposición salva la vida. Funciona porque el virus permanece días o semanas en el músculo antes de entrar al nervio: la PEP compite contra el reloj del transporte axonal, no contra una viremia.
02TaxonomíaMononegavirales → Rhabdoviridae
- Orden
- Mononegavirales (−ssRNA no segmentado, como Paramyxo-, Pneumo- y Filoviridae)
- Familia
- Rhabdoviridae — del griego rhabdos, «bastón», por la forma de bala
- Géneros humanos
- Lyssavirus · Vesiculovirus
- Especie tipo
- Rabies lyssavirus
Lyssavirus≥14 especies
Filogrupo 1 — rabia clásica, Duvenhage, EBLV-1/2 (murciélago europeo), ABLV (murciélago australiano), Irkut. Las vacunas actuales protegen.
Filogrupos 2 y 3 — Mokola, Lagos bat, Shimoni, West Caucasian, Ikoma, Lleida. Protección cruzada escasa o nula: la PEP estándar puede fallar.
VesiculovirusVSV y afines
Virus de la estomatitis vesicular: zoonosis ocupacional leve del ganadero y del veterinario — fiebre, mialgias y vesículas orales autolimitadas en 3–5 días.
Su relevancia moderna es como plataforma vectorial: el esqueleto de VSV recombinante porta la glicoproteína de Ébola en la vacuna rVSV-ZEBOV (Ervebo).
Ancla de memoria
Los cinco Mononegavirales de importancia médica: «RA-PA-PNE-FI-BO» → Rabdo · Paramyxo · Pneumo · Filo · Borna. Todos −ssRNA no segmentado, todos citoplásmicos, todos llevan su propia RNA-polimerasa dentro del virión.
03MicrobiologíaCinco proteínas, una bala
Biología esencial
- Genoma: RNA monocatenario de polaridad negativa, no segmentado, ~12 kb. Al ser (−) no puede traducirse directamente: por eso el virión trae su propia polimerasa (L + P). Sin ella, el RNA desnudo no es infeccioso.
- Ciclo íntegramente citoplásmico: adsorción por G → endocitosis en vesícula de clatrina → fusión dependiente de pH ácido → transcripción primaria en gradiente → replicación → ensamblaje con M → gemación por membrana plasmática (neurona) o del retículo.
- Neurotropismo casi exclusivo: replica en el cuerpo neuronal, no en la glía. Esta es la razón por la que la rabia no produce viremia detectable ni fiebre alta hasta fases tardías, y por la que la serología es inútil como tamizaje temprano.
- Estabilidad: virus frágil. Se inactiva con jabón (lavado al 20 %), etanol 70 %, povidona yodada, formalina, β-propiolactona, luz UV, desecación y pH <3 o >11. De ahí que el lavado de la herida sea, por sí solo, la medida que más reduce el riesgo.
Traducción clínica
Que el virus sea termolábil y que la G sea el único antígeno neutralizante explica los dos pilares de la PEP: destruirlo en la herida (jabón + yodo) y neutralizarlo antes de que entre al axón (HRIG infiltrada localmente + vacuna que induce anti-G).
04FisiopatologíaCarrera contra el transporte axonal
Por qué el sistema inmune no lo ve
- Viaja intraaxonalmente, un compartimento inmunológicamente privilegiado.
- Se propaga de neurona a neurona por la sinapsis, sin fase extracelular significativa.
- La proteína P bloquea la vía del interferón tipo I (secuestra STAT1).
- Induce apoptosis de los linfocitos T que llegan a responder.
Por qué el cerebro se ve casi normal
- Encefalitis con mínima necrosis e inflamación discreta: la letalidad no viene de la destrucción tisular.
- Disfunción neuronal por excitotoxicidad (quinolinato, agonista NMDA), estrés oxidativo mitocondrial y falla de neurotransmisión.
- Cuerpos de Negri: inclusiones eosinófilas citoplásmicas de 1–7 µm en pirámides del hipocampo y células de Purkinje; patognomónicos pero solo en ~75 % de los casos.
Correlato anatómico de los signos
La hidrofobia es un reflejo inspiratorio irritativo exagerado del núcleo ambiguo del tronco; la disautonomía refleja infección hipotalámica y del rafe; la agresividad, del hipocampo y el núcleo rojo. La forma paralítica aparece cuando la respuesta inmune del huésped modula el curso, con mielitis y desmielinización segmentaria que imitan Guillain-Barré.
05Cuadro clínicoFuriosa 80 % · paralítica 20 %
Secuencia temporal
- Incubación (20–90 días típico) Asintomática. Más corta si la mordedura fue en cabeza, cara, cuello o mano, si la inoculación fue profunda o múltiple, y en inmunosuprimidos (los casos por trasplante enfermaron en <45 días).
- Pródromo (2–10 días) Fiebre, cefalea, malestar, náusea. El signo cardinal —y el que hace el diagnóstico a pie de cama— es la parestesia, prurito o dolor neuropático en la cicatriz de la mordedura. Puede haber mioedema (abultamiento muscular al percutir).
- Fase neurológica aguda (2–7 días) Se bifurca en furiosa o paralítica.
- Coma y muerte (7–14 días desde el inicio) Por edema cerebral, disautonomía o falla cardiaca. Con soporte intensivo puede prolongarse semanas, sin cambiar el desenlace.
| Rabia furiosa (encefalítica) · ~80 % | Rabia paralítica («muda») · ~20 % | |
|---|---|---|
| Signo guía | Hidrofobia — espasmo faríngeo y respiratorio al beber, al ver o al oír el agua. Aerofobia con corrientes de aire. | Cuadriparesia flácida ascendente, más marcada en el miembro mordido; hipofonía. |
| Estado mental | Agitación episódica con intervalos lúcidos, alucinaciones, conducta bizarra. | Sensorio preservado al inicio; confusión tardía. Puede haber signos meníngeos. |
| Autonómico | Prominente: hipersalivación viscosa, midriasis/anisocoria, sudoración, piloerección, arritmias, SIADH o diabetes insípida, priapismo. | Menos marcado. |
| Contexto típico | Mordedura canina; variantes terrestres. | Exposición a murciélago; algunas variantes. |
| Confusión frecuente | Tétanos, encefalitis por HSV, delirium tremens, intoxicación anticolinérgica. | Guillain-Barré, mielitis transversa, poliomielitis. |
Trampas de examen
- Rabia histérica: el paciente ansioso con antecedente de mordedura rechaza beber, pero al intentarlo deglute sin espasmo verdadero. La hidrofobia real es un reflejo, no una elección.
- Tétanos: trismus y rigidez sostenida, sin hidrofobia, con LCR normal y sensorio conservado.
- Más del 10 % de los casos modernos son atípicos: déficits focales, mioclonías o parálisis de pares craneales sin hidrofobia. La ausencia del signo clásico no descarta.
06DiagnósticoNinguna prueba aislada descarta
| Muestra | Prueba | Rendimiento y matices |
|---|---|---|
| Saliva | RT-PCR seriada | La excreción es intermitente: se requieren ≥3 muestras en días distintos. Positiva = diagnóstico. |
| Piel de nuca | RT-PCR + DFA | Biopsia de 5–6 mm con ≥10 folículos pilosos. RT-PCR ~98 % sensible, 100 % específica; el DFA detecta antígeno en los nervios cutáneos peribulbares. |
| LCR | RT-PCR · serología | Menor sensibilidad que saliva. Cualquier anticuerpo anti-rabia en LCR es diagnóstico, incluso si el paciente recibió PEP (la vacuna no genera anticuerpos intratecales). |
| Suero | RFFIT · IFA | Anticuerpos hacia el día 8 en ~50 %, casi 100 % al día 15 en no vacunados. Inútil como tamizaje temprano. |
| Cerebro del animal | DFA (post-mortem) | Estándar de oro. Sobre tejido fresco; se confirma con RT-PCR y se tipifica la variante con monoclonales anti-N. |
Estudios de apoyo
- LCR citoquímico: pleocitosis linfocítica leve, proteínas discretamente altas — inespecífico y puede ser normal. Su valor real es excluir encefalitis tratables (HSV, VZV).
- RM: hiperintensidad T2 en hipocampo, hipotálamo, tronco y sustancia blanca; realce tardío con gadolinio. Sugestiva, nunca patognomónica; ayuda a separar de ADEM.
- Histopatología: encefalitis con cuerpos de Negri, congestión vascular y escasa necrosis.
Regla de decisión clínica
Encefalopatía aguda progresiva + exposición animal en zona enzoótica + parestesia o dolor en el sitio de una mordedura antigua + hidrofobia o aerofobia = rabia, aunque el laboratorio aún no confirme. Se aísla al paciente, se notifica a la autoridad sanitaria y se envían muestras múltiples. En una serie clásica, solo 3 de 21 casos se sospecharon en el primer contacto médico.
07Tratamiento y prevenciónTodo se juega antes del primer síntoma
Enfermedad establecida
No existe tratamiento curativo. El soporte en UCI (sedación profunda, control de disautonomía, ventilación) prolonga la vida sin cambiar el desenlace. El protocolo de Milwaukee (coma inducido + ribavirina + amantadina) tiene solo ~3 supervivencias bien documentadas entre cientos de intentos y no se recomienda como estándar; varios de los <30 sobrevivientes mundiales nunca lo recibieron. Favipiravir, interferón y anticuerpos monoclonales siguen siendo experimentales.
Profilaxis post-exposición (PEP) — eficacia cercana al 100 %
Detalles operativos
- Lavado: agua y jabón 15 minutos; reduce el riesgo ~90 % por sí solo. Irrigar con povidona yodada o alcohol al 70 %.
- No suturar, o demorar el cierre; si es imprescindible cerrar, infiltrar HRIG primero.
- HRIG 20 UI/kg (ERIG equina 40 UI/kg donde no haya humana); el remanente IM en un sitio distal y con jeringa distinta a la de la vacuna. Se puede dar hasta el día 7 tras la primera dosis; después no aporta.
- Nunca en glúteo; en lactantes, vasto lateral del muslo.
- Embarazo: la PEP es segura y no se omite jamás.
Pre-exposición (PrEP) — ACIP 2022
- 2 dosis IM o ID en días 0 y 7 (sustituye al esquema clásico de 3 dosis).
- Indicada en veterinarios, biólogos de fauna, espeleólogos, personal de laboratorio, viajeros prolongados a zonas enzoóticas y niños en zonas con murciélago hematófago.
- Titulación o refuerzo si el riesgo persiste; meta ≥0.5 UI/mL por RFFIT.
- La PrEP no elimina la necesidad de PEP: la simplifica a 2 dosis sin inmunoglobulina.
Control poblacional
La vacunación canina masiva es el eje de la eliminación urbana — el camino que llevó a México a la certificación de la OPS en 2019. La vacunación oral de fauna silvestre con cebos erradicó la rabia del zorro en Europa occidental y del coyote en la frontera norte de México. Meta OMS/OIE/FAO: cero muertes humanas por rabia canina en 2030.
08Perlas de examenLo que se pregunta
Alto rendimiento
- Receptor: nAChR (más NCAM y p75NTR). Transporte retrógrado por dineína.
- Cuerpos de Negri: citoplásmicos, en Purkinje del cerebelo y pirámides del hipocampo.
- Virión en forma de bala, −ssRNA, polimerasa dentro del virión.
- PEP = inmunidad pasiva-activa simultánea (HRIG + vacuna): el ejemplo canónico del concepto.
- En EE. UU. y México el caso típico hoy es por murciélago, no por perro.
Nemotecnias
«0-3-7-14» — los cuatro días de vacuna en el no vacunado; el ya vacunado se queda con «0-3» y sin globulina.
«El agua no se bebe, se teme» — hidrofobia = espasmo reflejo, no rechazo voluntario: separa rabia verdadera de rabia histérica.
«Perro se observa, silvestre se trata» — perro/gato/hurón sano = 10 días de observación; murciélago y silvestres = PEP inmediata.
Escenario mexicano
Rabia canina autóctona prácticamente inexistente desde 2019. Los dos escenarios reales: contacto con murciélago hematófago (Desmodus rotundus) en zona rural del sur-sureste, y viajero que regresa de Asia con mordedura canina no tratada. Un murciélago hallado en la habitación de alguien dormido, un lactante o una persona con discapacidad cognitiva justifica PEP aunque no se vea mordedura.
Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/Rabies_virus.md · Mandell PPID 10e, cap. 170 (rabia) y cap. 169 (vesiculovirus) · WHO Expert Consultation on Rabies, 3rd report (TRS 1012) · Rao et al., MMWR 2022;71(18):619-627 (PrEP ACIP 2022) · Manning et al., MMWR Recomm Rep 2008;57(RR-3) · First Aid for the USMLE Step 1 2025, p. 169.