01HistoriaDe Jenner a 1980, y de 1970 a 2022
- 1796 — Jenner protege contra la viruela con material de viruela vacuna; de vacca viene «vacuna». Las cepas vacunales modernas no son cowpox: el análisis genotípico emparenta a vaccinia con cowpox europeos y con el horsepox.
- 1958 — Von Magnus detecta el virus en monos de laboratorio en Copenhague; de ahí «monkeypox», aunque el mono —como el humano— es huésped accidental: el reservorio serían pequeños mamíferos del bosque africano.
- 1970 — la vigilancia de la erradicación descubre en Zaire (hoy RDC) los primeros casos humanos de mpox, clínicamente indistinguibles de la viruela.
- Octubre de 1977 — último caso natural de viruela, en Somalia; en agosto de 1978, una infección de laboratorio mortal en Birmingham. En 1980 la OMS declara la erradicación; las reservas de virus siguen sin destruirse.
- 2003 y 2022 — brote de clado IIa en EE. UU. por perritos de la pradera de compañía que habían convivido con pequeños mamíferos importados de Ghana (47 casos, sin muertes) y, desde 2022, brote global de clado IIb: más de 129 000 casos hasta inicios de 2025, la mayoría en países no endémicos. Desde finales de 2024 hay clado Ib fuera de África.
Por qué la viruela pudo erradicarse
Variola es el único ortopoxvirus no zoonótico: huésped humano estricto, sin reservorio animal ni portador crónico. La infección dejaba inmunidad de por vida, el exantema era inconfundible y había vacuna con reactividad cruzada — la combinación que hizo posible la vacunación en anillo. Mpox no cumple ninguna de esas condiciones, y por eso no se erradica.
02TaxonomíaOcho géneros, cuatro nos infectan
- Familia
- Poxviridae, subfamilia Chordopoxvirinae (poxvirus de vertebrados)
- Ocho géneros
- Orthopoxvirus, Parapoxvirus, Avipoxvirus, Capripoxvirus, Leporipoxvirus, Suipoxvirus, Molluscipoxvirus, Yatapoxvirus
- Infectan al humano
- Solo Orthopoxvirus, Parapoxvirus, Molluscipoxvirus y Yatapoxvirus
- Etimología
- Pox = pústula · variola de varius, «manchado» · vaccinia de vacca · molluscum por el aspecto blando y tumoral de la pápula
Orthopoxvirusladrillo · antígenos cruzados
Variola — viruela, erradicada en 1980: variola mayor (letalidad hasta 30 %) y variola menor o alastrim (<1 %).
Mpox (MPXV) — clado I (África central: RDC, Congo, RCA, Gabón, Camerún, Sudán del Sur) y clado II (África occidental). El brote global de 2022 es el subclado IIb.
Vaccinia — componente de las vacunas y vector de vacunas recombinantes. Su subespecie buffalopox circula entre búfalos, ganado y ordeñadores en la India; en Brasil y Colombia hay vaccinia enzoótico en ganado y trabajadores rurales.
Cowpox (Europa y Asia; reservorio en roedores silvestres, contagio por gatos y ratas), camelpox y el borealpox de Alaska.
Molluscipoxvirusexclusivamente humano
Virus del molusco contagioso: cuatro subtipos por endonucleasas, clínicamente idénticos.
Segundo poxvirus sin reservorio animal. No crece en cultivo celular estándar, lo que ha limitado su estudio.
Parapoxvirusovoide con espícula
Orf virus — ectima contagioso de ovinos y caprinos; en el humano, orf. Pseudocowpox = nódulo de los ordeñadores. Estomatitis papular bovina en ganado de carne.
Otros: camello, foca y venado. Genoma más pequeño (~135 kb) y rico en G+C.
YatapoxvirusÁfrica central y oriental
Tanapox — río Tana (Kenia, 1957); reservorio simio y sospecha de vector artrópodo. Nódulo solitario con fiebre breve, sin transmisión de persona a persona. El Yaba monkey tumor virus da histiocitomas en macacos y solo lesiones locales por pinchazo en el humano.
Anclas de memoria
«O-P-M-Y» → Ortho, Para, Mollusci, Yata: los cuatro géneros que infectan al humano.
Los dos poxvirus sin reservorio animal son variola y molusco contagioso. Todo lo demás es zoonosis o accidente vacunal — y por eso solo la viruela podía erradicarse.
03MicrobiologíaEl virión más grande, y fuera del núcleo
Genoma y partícula
- dsDNA lineal de 130–375 kb (~200 kb en ortopoxvirus), con los extremos covalentemente cerrados en telómeros en horquilla: una sola molécula continua, sin extremos libres.
- Codifica ~200 proteínas y empaqueta cerca de la mitad: enzimas, factores de transcripción y un sistema de RNA polimerasa virtualmente completo.
- Alta estabilidad ambiental: persiste en las costras desprendidas — de ahí el contagio por fómites.
Ciclo, íntegramente citoplásmico
- Entrada Fusión de la membrana del virión con la plasmática y liberación del core al citoplasma.
- Transcripción temprana Empieza dentro del core aún sin desnudar, con la polimerasa del virión: cascada temprana → intermedia → tardía.
- Fábricas citoplásmicas Semilunas de membrana (crescents) que se cierran en viriones inmaduros y maduran a MV.
- Envoltura y egreso Una fracción de MV toma doble membrana del Golgi, viaja por microtúbulos polimerizando actina detrás de sí y sale como EEV, la forma que disemina; el gen B5R es necesario para ello y para la virulencia.
Traducción clínica de dos hechos biológicos
La neutralización cruzada entre ortopoxvirus explica que una vacuna de vaccinia proteja contra variola y mpox — y también que la serología no identifique la especie. Y el clado IIb acumuló mutaciones con la firma de la desaminasa humana APOBEC3, ausente en los demás clados: la huella molecular de la transmisión humano-humano sostenida.
04FisiopatologíaO queda localizada, o hace dos viremias
Evasión inmune codificada en el genoma
- Decenas de genes dedicados a viroceptores y virocinas —unen o imitan citocinas, quimiocinas, interferón y complemento— y a bloquear la apoptosis.
- El molusco codifica una proteína que secuestra la IL-18: la lesión casi no genera infiltrado hasta poco antes de resolverse, y por eso persiste meses sin doler.
- El orf codifica homólogos de IL-10 y de VEGF y un gen de resistencia al interferón: de ahí la hiperplasia epidérmica y el nódulo vascularizado.
El huésped que cambia el desenlace
- La inmunidad celular decide el desenlace: sin ella aparecen la vaccinia progresiva, el molusco de cientos de lesiones y el mpox con replicación incontrolada.
- En el brote global, más de 200 casos estadounidenses con inmunocompromiso grave (VIH avanzado con CD4 <200, trasplante) progresaron pese al tratamiento; las autopsias mostraron infección extensa de tubo digestivo y pulmón.
- En la viruela, la muerte no venía de la piel: era toxemia y choque.
05Cuadro clínicoSincronía, profundidad y distribución centrífuga
| Viruela (variola mayor) | Mpox clásico (clados I y IIa) | Mpox clado IIb (2022) | Varicela | |
|---|---|---|---|---|
| Pródromo | Fiebre alta, cefalea, dorsalgia y postración 2–4 días antes del exantema | Fiebre con linfadenopatía prominente: el rasgo que la separaba de la viruela | Escaso o ausente | Leve o nulo en el niño |
| Distribución | Centrífuga: mucosa oral, cara y extremidades > tronco; palmas y plantas | Centrífuga, con palmas y plantas cuando ocurre | Anogenital y perioral; también torso, palmas, plantas, ojo y boca | Centrípeta; rara vez palmas y plantas |
| Lesiones | Profundas, firmes y sincrónicas; mácula → pápula → vesícula (d4–5) → pústula (d7) → costra (d14) | Firmes, profundas, umbilicadas; 2–4 semanas | Más pequeñas y menos numerosas; proctitis, fimosis, dolor al comer u orinar | Superficiales, en distintas etapas a la vez |
| Complicaciones | Mortalidad proporcional a la extensión del exantema | Ocurren en 40 %: sobreinfección bacteriana 16 %, respiratoria 12 %, digestiva 8 %, queratitis 4 % | Ocular, miopericarditis y neurológicas, todas raras | Sobreinfección, neumonía, ataxia cerebelosa |
| Letalidad | Hasta 30 % (variola menor <1 %) | Clado I 1.4–11 %; clado IIa <1 % | <1 %; casi todas las muertes en VIH avanzado no controlado | Baja |
Los cuatro tipos clínicos de la viruela mayor
- Ordinaria — 90 % Fiebre, postración y exantema. Se gradúa por la extensión en discreta, semiconfluente y confluente; en la confluente no queda piel sana entre las lesiones.
- Modificada por vacuna — 5 % Pródromo leve y pocas lesiones en vacunados; mortalidad muy por debajo del 10 %.
- Plana — 5 % Lesiones focales de desarrollo lento por respuesta inmune deficiente; letalidad ~50 %.
- Hemorrágica — <1 % Sangrado en piel y mucosas, mortal en menos de una semana. Se confundía con leucemia aguda, meningococemia y púrpura trombocitopénica.
Molusco contagioso
- Pápula de 2 a 5 mm, lisa, cupuliforme, perlada y umbilicada, con material caseoso exprimible. Suelen ser de 1 a 20; a veces cientos.
- Niño: tronco y extremidades proximales, con la dermatitis atópica como factor de riesgo. Adulto: pubis, muslos y genitales — se comporta como ITS, y la depilación púbica predispone.
- VIH: lesiones en la línea de la barba, extensas y persistentes, hasta la conjuntiva bulbar.
- Cada lesión dura ~2 meses y el cuadro 6–9 meses; se disemina por rascado y fómites.
Orf, ordeñadores, cowpox y tanapox
- Orf: seis estadios en 4–6 semanas. Incubación 3–5 días, mácula pruriginosa, pápula en diana (d7–14), nódulo que ulcera (d14–21) y regenera. Riesgo ocupacional de granjeros, rastros, veterinarios y cazadores, con picos en primavera (biberón de corderos) y otoño (matanza y esquila). Se asocia a eritema multiforme.
- Nódulo de los ordeñadores (pseudocowpox): igual, más nodular y sin ulcerar.
- Cowpox: lesión única en 72 %, en dedos o cara, dolorosa, con costra negra dura, adenitis y malestar «gripal». Hospitaliza al 30 %, tarda 6–8 semanas y deja cicatriz. La fuente son gatos y ratas, no la vaca.
Diagnóstico diferencial del exantema vesiculopustuloso febril
Varicela es el gran imitador: niño menor de 10 años, sin pródromo, lesiones superficiales, centrípetas y en distintas etapas. Siguen el zóster diseminado (empieza en un dermatoma), el impétigo (costra melicérica), el eritema multiforme (lesiones en diana, puede tomar palmas y plantas), la enfermedad mano-pie-boca (verano y otoño), el HSV diseminado, la escabiosis y las picaduras (prurito sin fiebre) y la vaccinia generalizada (antecedente de vacunación o contacto con vacunado). En SIDA, la criptococosis diseminada da pápulas umbilicadas idénticas al molusco.
06DiagnósticoPCR del hisopado de la lesión
| Muestra | Prueba | Rendimiento y matices |
|---|---|---|
| Hisopado vigoroso de la lesión (techo, exudado o costra) | PCR genérica de ortopoxvirus y específica de MPXV | Prueba de elección. Se frota con firmeza y no se destecha la vesícula. La PCR de ortopoxvirus no-variola detecta todos los clados, incluido el Ib, que el antiguo test de clado I no reconoce. |
| Líquido vesicular o costras | Microscopía electrónica de tinción negativa | Separa parapoxvirus (ovoide con espícula) de herpesvirus y de ortopoxvirus (ladrillo); fue diagnóstica en 23 de 24 cowpox. No identifica la especie. |
| Biopsia o raspado | Histopatología | Cuerpos de Henderson-Paterson (cuerpos del molusco) en la capa espinosa e inclusiones tipo A en cowpox son diagnósticos. El virus del molusco no crece en cultivo estándar. |
| Suero | Serología · IgM de captura | IgM sensible entre los días 4 y 56 del exantema, pero la reactividad cruzada del género impide saber qué especie: documenta exposición, no diagnostica. |
Errores frecuentes
- Falsos positivos por la altísima sensibilidad de la PCR y, rara vez, falsos negativos por mutaciones en el gen blanco.
- Coinfecciones: varicela en países endémicos, sífilis o herpes simple en el brote global. Un positivo no cierra el caso.
- En vacunados el exantema es pleomórfico y pierde la sincronía clásica.
Bioseguridad y notificación
- Variola y MPXV clado I son agentes selectos; variola es Tier One, bajo control de la OMS y de notificación obligatoria.
- MPXV: BSL-2 mínimo, BSL-3 in vivo, personal vacunado y cabina certificada.
- Aislar y rastrear contactos en cualquier clado. La sospecha de viruela se notifica de inmediato, sin esperar confirmación.
07Tratamiento y prevenciónSoporte, tecovirimat y dos vacunas distintas
Punto de partida
El control del dolor y el soporte son la columna vertebral del tratamiento. Los antivirales se usaron ampliamente durante el brote global, pero ninguno tiene ensayos que demuestren beneficio en desenlaces duros.
| Contramedida | Mecanismo | Dosis | Matices |
|---|---|---|---|
| Tecovirimat (TPOXX, ST-246) | Inhibe la VP37, conservada en todo el género: impide formar el virión envuelto y la diseminación de célula a célula | 600 mg VO o IV cada 12 h (40 a <120 kg); cada 8 h si >120 kg | Aprobado en 2018 para viruela con datos de modelos animales. Es virostático: sin inmunidad funcional no cura. En RDC no mejoró la resolución del clado I. Umbral bajo de resistencia si se toma mal —requiere comida grasa— o en inmunodeprimidos. |
| Brincidofovir (Tembexa) | Profármaco lipídico de cidofovir; inhibe la DNA polimerasa viral | 200 mg VO una vez por semana (≥48 kg) | Sin nefrotoxicidad, pero con toxicidad gastrointestinal y caja negra. |
| Cidofovir | Inhibe la DNA polimerasa viral | 5 mg/kg IV una vez por semana | Nefrotóxico, con caja negra. Intralesional da resultados mixtos; en crema al 3 % se usa para orf y molusco. |
| VIGIV (inmunoglobulina antivaccinia IV) | Anticuerpos de donadores vacunados, con reactividad cruzada de género | 6000–9000 U/kg IV, repetible | Sin ensayos controlados. Se usa en vaccinia progresiva, eccema vacunal y mpox grave, con dosis alta y temprana si hay inmunocompromiso severo. Puede dañar en la queratitis por vaccinia. |
| Trifluridina oftálmica | Análogo de timidina que interfiere la síntesis de DNA | 1 gota c/2 h despierto (máx. 9/día) por 2 semanas, luego 4 veces al día 2 semanas | Compromiso ocular, junto con tecovirimat IV y con oftalmología. |
Las dos vacunas y qué las diferencia
ACAM2000 — replicativa
- Segunda generación: virus replicante de la cepa NYCBOH, aplicado con aguja bifurcada en deltoides hasta que asome una traza de sangre.
- «Prendimiento» esperado: pápula a los 2–5 días → pústula de ~1 cm a los 8–10 días → costra que cae entre los días 14 y 21 y deja cicatriz de por vida.
- Contraindicada en inmunodeficiencia celular, dermatitis atópica o embarazo, y cuidado con los contactos domésticos: el sitio sin costra contagia.
- Eficacia preexposición ~100 % durante 1 a 3 años; protección sustancial 15–20 años, no de por vida.
JYNNEOS / MVA-BN — no replicativa
- Tercera generación: virus vivo no replicante derivado de Modified Vaccinia Ankara.
- Dos dosis subcutáneas separadas 28 días. Durante la escasez se usó la vía intradérmica, igual de efectiva.
- Segura en el inmunocomprometido y en todos aquellos en quienes ACAM2000 está contraindicada; protege al menos 2 años tras la serie completa.
- Indicaciones ACIP: personal de laboratorio y de salud expuesto, y adultos con riesgo de mpox — hombres que tienen sexo con hombres y sus parejas con ITS nueva, más de una pareja o sexo en local comercial o evento masivo en zona con transmisión, en los últimos 6 meses.
Complicaciones de la vacuna replicativa — se preguntan
- Vaccinia progresiva: el sitio crece sin inflamación ni dolor más allá del día 15, con necrosis, en deficiencia grave de inmunidad celular. Rara y a menudo mortal; VIGIV más antivirales.
- Eccema vacunal: en atópicos o sus contactos, exantema sobre las áreas de eccema. La VIGIV temprana bajó la mortalidad del 30–40 % al 7 %.
- Vaccinia generalizada: ~242 por millón de primovacunaciones; autolimitada.
- Encefalomielitis posvacunal: 2.9 a 12.3 por millón de primovacunados, entre los días 11 y 15; en menores de 2 años, encefalopatía a los días 6–10. Diagnóstico de exclusión, LCR normal.
- Miopericarditis: 18 casos en 230 734 militares, hasta 1 de cada 175 en estudios clínicos; casi siempre leve.
- Vaccinia ocular por autoinoculación: 348 casos en 1963–68, 22 con córnea afectada y 11 con defecto permanente.
Lo que no lleva antiviral
El molusco es benigno y se resuelve solo; se trata por estética o por lesiones múltiples o faciales. La cantaridina al 0.7 % es el único tratamiento aprobado por la FDA, desde los 2 años y aplicado por personal de salud; también crioterapia, curetaje, podofilotoxina, yodo y tretinoína. El imiquimod fracasó en dos ensayos aleatorizados grandes. En el paciente con VIH lo que lo resuelve es la terapia antirretroviral con recuperación de CD4. El orf también es autolimitado. Perla dura: el tecovirimat no tiene actividad conocida contra el molusco ni contra el orf.
08Perlas de examenLo que se pregunta
Alto rendimiento
- Único virus DNA que replica en el citoplasma, porque trae su propia RNA polimerasa. Es también el virión más grande y el único con forma de ladrillo.
- Viruela: exantema sincrónico, profundo, centrífugo, con palmas y plantas y pródromo intenso. Varicela: asincrónico, superficial, centrípeto y sin pródromo.
- Linfadenopatía = mpox; era el rasgo que lo separaba de la viruela.
- Molusco: pápula perlada umbilicada con cuerpos de Henderson-Paterson; en el adulto es ITS y obliga a buscar VIH.
- Tecovirimat → VP37 (egreso del virión envuelto). Cidofovir y brincidofovir → DNA polimerasa.
- Vacuna: ACAM2000 replicativa (aguja bifurcada, cicatriz, contraindicada en inmunodeprimidos y atópicos) frente a JYNNEOS no replicativa (2 dosis SC, segura en inmunodeprimidos).
Nemotecnias
«Pox is out of the box» — fuera de la caja, es decir, fuera del núcleo: replicación citoplásmica.
«O-P-M-Y» — Ortho, Para, Mollusci, Yata: los cuatro géneros que infectan al humano.
«Sincronía = pox, asincronía = varicela», y su complemento: «pox va a las palmas, varicela las respeta».
«Ovino da orf, vaca da nódulo, gato da cowpox» — el animal orienta al género antes que el laboratorio.
Escenarios que se equivocan en consulta
Hombre con VIH mal controlado y CD4 <200, lesiones umbilicadas anogenitales y proctitis: se etiqueta como sífilis o herpes y se pierde el mpox. Hisopar con firmeza la lesión para PCR —sin destecharla—, buscar las demás ITS y recordar que con ese CD4 la replicación puede volverse incontrolable y matar pese al tratamiento. Niño rural que dio biberón a corderos o ayudó en una matanza y llega con un nódulo en diana que ulcera en el dedo: es orf, autolimitado, sin antibiótico ni escisión. Lactante atópico con pápulas perladas: es molusco, no verrugas — y ahí jamás se aplica ACAM2000, ni al niño ni a su contacto domiciliario.
Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/Poxvirus.md (semilla First Aid Step 1 2025, p. 159-163, y Pocket Medicine 9e, ITS) · Mandell PPID 2025, cap. 139 «Orthopoxviruses: vaccinia, variola, mpox y cowpox» (incluida la tabla 139.1 de diagnóstico diferencial y la tabla 139.2 de contramedidas) y cap. 140 «Other poxviruses: parapoxvirus, molusco contagioso y yatapoxvirus» · Recomendaciones ACIP de vacunas contra viruela y mpox (CDC) · Protocolo CDC de evaluación del exantema vesiculopustuloso agudo.