01HistoriaDe la rueda con rayos a la vacuna retirada
- 1855–1943 — se describe clínicamente la fiebre por garrapata de Colorado y en 1943 se aísla el virus del suero de un paciente en el Hospital de la Universidad de Colorado.
- Década de 1950 — se aíslan de heces de niños unos virus que no se logra ligar a ninguna enfermedad: nace el acrónimo reovirus = respiratory enteric orphan virus. «Huérfano» porque se encontró el virus antes que la enfermedad.
- 1973 — Ruth Bishop examina con microscopía electrónica biopsias duodenales de niños con gastroenteritis y ve partículas de ~70 nm con aspecto de rueda con rayos: rota, rueda. El intercambio de sueros entre un laboratorio veterinario y uno médico demostró que el agente humano y el bovino eran antigénicamente afines.
- 1998–1999 — RotaShield, primera vacuna licenciada, se retira voluntariamente al año: tras más de un millón de dosis se detectó invaginación intestinal 3–14 días después de la primera dosis (OR 21.7), un exceso de 1 caso por cada 5 000–10 000 niños.
- 2004–2007 — Rotarix se licencia primero en México y República Dominicana; México la incorpora al esquema universal en 2007. Con 74 % de cobertura de primera dosis, las muertes por diarrea en menores de 5 años cayeron 35 % en 2008.
La lección de RotaShield
El análisis posterior mostró que la mayoría de las invaginaciones ocurrieron en lactantes que recibieron la primera dosis a los ≥90 días de edad. De ahí nacen las ventanas etarias rígidas que hoy gobiernan el esquema: no son burocracia, son la traducción operativa de un desastre farmacovigilado.
02TaxonomíaReovirales: las lisas y las espinosas
- Orden
- Reovirales — dsRNA segmentado, sin envoltura, replicación citoplásmica
- Familias
- Sedoreoviridae («reovirus lisos»: Rotavirus, Orbivirus, Seadornavirus) y Spinareoviridae («espinosos»: Orthoreovirus, Coltivirus). El nombre clásico Reoviridae sigue usándose como paraguas.
- Géneros con enfermedad humana
- Cinco: Rotavirus, Orthoreovirus, Orbivirus, Coltivirus, Seadornavirus
- Etimologías útiles
- Rota = rueda · reo = respiratory enteric orphan · orbi = orbis, por los capsómeros en forma de dona · colti = Colorado tick · seadorna = Southeast Asian dodeca RNA virus (12 segmentos)
RotavirusSedoreoviridae · 11 segmentos
Grupos A–I definidos por VP6. Grupo A = gastroenteritis endémica del niño en todo el mundo. Grupo B incluye la cepa ADRV, causante de brotes de diarrea grave en adultos en China. Grupo C, cuadros más leves a cualquier edad. Los grupos D–I solo se han visto en animales.
Genotipificación binaria G(VP7)/P(VP4): G1P[8], G2P[4], G9P[8], G12. El sistema completo del grupo de trabajo (RCWG) asigna un genotipo a cada uno de los 11 segmentos.
ColtivirusSpinareoviridae · 12 segmentos
Virus de la fiebre por garrapata de Colorado (CTFV): Norteamérica occidental por encima de los 1 200 m (4 000 pies), transmitido por Dermacentor andersoni, la garrapata de madera de las Montañas Rocosas. Reservorio: puercoespines, ardillas y ratones de altura.
Virus Eyach (Europa, Ixodes) se ha asociado serológicamente a polirradiculoneuritis, pero nunca se aisló del paciente: causalidad no probada. El virus Salmon River resultó ser una cepa de CTFV.
OrbivirusSedoreoviridae · 10 segmentos
Más de 130 subespecies en 19 especies. La enfermedad es sobre todo veterinaria: lengua azul (ovinos, bovinos), peste equina africana, enfermedad hemorrágica epizoótica del venado.
Solo cuatro serogrupos se han ligado a enfermedad humana: complejo Kemerovo (Kemerovo, Lipovnik, Tribec; Ixodes, Rusia y Europa del Este), Orungo (Aedes, África subsahariana), Lebombo (Aedes y Mansonia, Sudáfrica y Nigeria) y Changuinola (Centroamérica, flebótomos). El humano es huésped incidental; no hay transmisión persona a persona.
OrthoreovirusSpinareoviridae · 10 segmentos
Mammalian orthoreovirus serotipos 1, 2 y 3: ubicuos en agua estancada y aguas residuales. Seroprevalencia <10 % al año de edad, ~50 % a los 5 años y 50–75 % en adultos, casi siempre sin enfermedad reconocida.
Ortorreovirus pteropinos (Nelson Bay, Melaka, Kampar) de origen murciélago en el sudeste asiático, con transmisión humano-humano documentada por serología de casos secundarios.
Ancla de memoria
«RO-CO-SÉ» para los cinco géneros que enferman al humano: ROtavirus · Orthoreovirus · Orbivirus · Coltivirus · Seadornavirus. Y la regla del conteo de segmentos: 10 para los que vuelan o pican (orbi, orthoreo), 11 para la rueda (rota), 12 para los «dodeca» (colti, seadorna).
03MicrobiologíaTres capas, once segmentos, cero envoltura
Entrada y ciclo
- Activación proteolítica VP4 debe ser escindida por tripsina en VP8* y VP5* para que el virión sea infeccioso. Por eso el intestino delgado es el nicho perfecto y por eso el cultivo en MA104 exige añadir tripsina al medio.
- Endocitosis sin acidificación A diferencia de casi todos los virus, el disparador no es el pH ácido del endosoma sino la caída del calcio. Al perder Ca²⁺, VP7 se destrimeriza y suelta sus abrazaderas sobre VP6.
- Penetración VP5* se repliega sobre sí mismo como una proteína de fusión y perfora la membrana vesicular; la partícula pierde las dos proteínas externas y entra al citosol como DLP.
- Transcripción y viroplasmas La DLP transcribe mRNA con su propia polimerasa. NSP2 y NSP5, fosforilados por la caseína cinasa 1α, condensan viroplasmas asociados a gotas de lípido: ahí se selecciona un ejemplar de cada uno de los 11 segmentos y se replica el dsRNA.
- Maduración inversa La DLP gema hacia el retículo endoplásmico y adquiere una envoltura transitoria que VP7 después retira. El rotavirus atraviesa membranas dos veces: al entrar y al madurar. Sale por lisis o por vesículas apicales que saltan el Golgi.
Variabilidad
- La segmentación permite reasortamiento: dos cepas que coinfectan una célula intercambian segmentos enteros. Es el equivalente conceptual del antigenic shift de influenza.
- Genogrupos Wa (origen porcino) y DS-1 (origen bovino); no hay recombinación entre grupos distintos (A con B, por ejemplo).
- Tras las vacunas aumentó la proporción relativa de G2P[4], G9 y G12, sin escape clínico demostrado.
Estabilidad ambiental
Sin envoltura = resistente al alcohol gel, a los solventes de lípidos, a la desecación y a un rango amplio de pH. Sobrevive en fómites y manos y se excreta a 10⁸–10¹¹ partículas por gramo de heces cuando bastan ~10 para infectar. En el hospital: agua y jabón, no alcohol, y superficies con hipoclorito 1 000 ppm.
04FisiopatologíaTres mecanismos de diarrea, no uno
Evasión inmune e inmunidad
- NSP1 degrada IRF3, IRF5 e IRF7; NSP3 secuestra la maquinaria de traducción del huésped; el dsRNA queda escondido dentro del viroplasma lejos de los sensores citosólicos.
- La primera infección es la más grave; cada reinfección es más leve. La inmunidad es parcialmente homotípica y parcialmente heterotípica, nunca estéril.
- La IgA secretora es el correlato principal. La IgA anti-VP6 puede neutralizar dentro de la célula, mientras se transcita, bloqueando el canal de salida del mRNA de la DLP.
- Los anticuerpos maternos protegen los primeros meses: por eso el pico de enfermedad es a los 6–24 meses.
Más allá del intestino
- La viremia (antigenemia) es frecuente incluso en infección asintomática; su significado clínico en el inmunocompetente es incierto.
- En inmunodeficientes se ha demostrado replicación en hepatocito y túbulo renal en autopsias.
- CTFV infecta el precursor eritroide y persiste dentro del eritrocito maduro durante semanas: eso explica la leucopenia con anemia rara, la RT-PCR positiva 2 semanas y el veto a donar sangre.
- Muchos orbivirus tienen tropismo por el endotelio vascular: el cuadro y los laboratorios pueden imitar una rickettsiosis.
05Cuadro clínicoUn lactante deshidratado y tres zoonosis raras
Rotavirus: la secuencia canónica
- Incubación 1–3 días Asintomática. Excreción masiva desde antes del primer síntoma.
- Vómito y fiebre (2–3 días) El vómito precede a la diarrea y es más intenso y prolongado que en otras gastroenteritis pediátricas. Fiebre de 38–39 °C.
- Diarrea acuosa profusa (4–5 días) No sanguinolenta, sin leucocitos fecales: no inflamatoria. Laboratorio: densidad urinaria alta, acidosis metabólica, transaminasas y ácido úrico discretamente elevados, sin leucocitosis.
- Resolución (3–8 días) Excreción de antígeno 4–10 días; por RT-PCR el RNA puede detectarse hasta 57 días en niños inmunocompetentes, sin que eso implique infectividad. Puede quedar intolerancia transitoria a la lactosa.
Lo que mata
Deshidratación isotónica con alteración electrolítica y falla cardiovascular: esa es la causa proximal de muerte, no el virus. Le siguen las convulsiones y la broncoaspiración del vómito. La vacunación se acompañó de una caída del 18–21 % en convulsiones que requirieron urgencias u hospitalización, lo que sugiere que el vínculo con crisis convulsivas es real.
Poblaciones especiales
- Neonatos de cunero: cepas endémicas P[6] difíciles de erradicar que suelen infectar de forma asintomática; aun así ocurren brotes.
- Inmunodeficiencias: SCID, agammaglobulinemia ligada al X, hipoplasia cartílago-pelo, DiGeorge, post-trasplante → diarrea crónica, enteropatía pierde-proteínas y excreción de meses. El VIH no es factor de riesgo ni contraindica la vacuna.
- Adultos: casi siempre asintomáticos (solo seroconversión), pero hay casos graves y mortales; el grupo B (ADRV) causa brotes en adultos en China.
Los otros géneros
| Virus | Exposición | Cuadro | Perla |
|---|---|---|---|
| Fiebre por garrapata de Colorado Coltivirus |
Garrapata D. andersoni por encima de 1 200 m en el oeste de EE. UU. (Wyoming, Montana, Utah); marzo a septiembre, pico abril-julio. Excursionistas, campistas, trabajadores forestales. | Fiebre brusca, escalofríos, cefalea, mialgias y fatiga; puede haber odinofagia, dolor abdominal, rigidez de nuca y exantema maculopapular o petequial. ~50 % es bifásico («saddleback») con remisión de 1–3 días. Raro: meningitis, encefalitis, CID, miocarditis, hepatitis, orquiepididimitis. | Leucopenia <4 500/mm³ con linfocitos atípicos y trombocitopenia; anemia rara pese a infectar el eritrocito. Hasta 30 % se hospitaliza; fatiga de semanas en mayores de 30 años; muerte excepcional. |
| Orbivirus Kemerovo, Orungo, Lebombo, Changuinola |
Garrapatas Ixodes (Europa del Este), mosquitos Aedes (África), flebótomos (Centroamérica). Huésped incidental. | Enfermedad febril aguda; meningitis, encefalitis, meningoencefalitis y polirradiculitis. Puede imitar rickettsiosis por el tropismo endotelial. | No se han reportado muertes humanas y la recuperación suele ser sin secuelas. En animales sí produce hidranencefalia y artrogriposis congénitas. |
| Orthoreovirus serotipos 1–3 y pteropinos |
Fecal-oral y aérea, universal en la infancia; los pteropinos, por contacto con guano de murciélago o fruta contaminada en el sudeste asiático. | Infección respiratoria alta leve (rinorrea, faringitis, febrícula, cefalea) en 35–80 %, con diarrea leve en 15–65 %; exantema maculopapular y otitis. Rarísimos: neumonía, miocarditis, meningitis y encefalopatía necrosante aguda con lesiones bitalámicas. | El «huérfano» del acrónimo: infecta a casi todos y enferma a casi nadie. Asociaciones no probadas con atresia de vías biliares, quiste de colédoco y enfermedad celiaca. |
| Virus Banna Seadornavirus |
Mosquitos (Culex, Aedes, Anopheles) en China y sudeste asiático. | Fiebre, mialgia, artralgia y encefalitis. Aislado del LCR en Xishuangbanna, Yunnan, en 1987. | Se confunde con encefalitis japonesa; el espectro completo de la enfermedad se desconoce. |
Diagnóstico diferencial de la gastroenteritis viral pediátrica
Rotavirus (lactante 6–24 meses, invierno en clima templado, vómito prominente) · norovirus (todas las edades, brotes explosivos, ahora primer lugar donde hay vacunación) · adenovirus 40/41 (curso más largo) · astrovirus y sapovirus (más leves). Frente a diarrea con sangre, moco o leucocitos fecales, sal del terreno viral.
06DiagnósticoHeces frescas para uno, suero temprano para otro
| Muestra | Prueba | Rendimiento y matices |
|---|---|---|
| Heces (rotavirus) | EIA de antígeno VP6 | Estándar clínico: sensibilidad >85 %, especificidad >95 %, resultado en 15–30 min. Detecta VP2/VP6 de la partícula de doble capa y solo grupo A. |
| Heces | Aglutinación de látex / inmunocromatografía | Barata y apta para entornos con recursos limitados, pero menos sensible (70–90 %): los indeterminados requieren confirmación. |
| Heces | RT-PCR multiplex gastrointestinal | >95 % de sensibilidad; identifica coinfecciones y permite tipificar. Alto costo: reserva para hospitalizados, brotes e inmunodeprimidos. |
| Heces | PAGE del genoma · microscopía electrónica | La electroforesis muestra el patrón de 11 segmentos (electroferotipo) y, como la ME, detecta grupos no-A que los kits comerciales pierden. La ME es poco sensible pero muy específica por la imagen de rueda. |
| Heces | Cultivo en MA104 | Requiere añadir tripsina al medio; poco sensible con cepas humanas. Investigación, no clínica. |
| Suero (CTFV) | RT-PCR | Fiable durante las primeras 2 semanas desde el inicio, gracias a la persistencia del virus en el eritrocito. Es la prueba temprana de elección. |
| Suero (CTFV) | IgM por IFA + neutralización (PRNT) | Los anticuerpos tardan 2–3 semanas: una serología negativa en la primera semana no descarta. Solicitar apoyo del departamento de salud estatal o los CDC. |
| Suero o LCR (orbi/orthoreovirus) | Seroconversión ×4 · aislamiento · RT-PCR | Fijación de complemento, EIA o neutralización en sueros pareados; aislamiento en ratón lactante o células Vero/BHK; RT-PCR consenso dirigida a la polimerasa, disponible solo como herramienta de investigación. |
Errores frecuentes
- EIA positivo en un lactante recién vacunado: la excreción de cepa vacunal dura 7–15 días tras la dosis. Un resultado positivo en esa ventana no prueba enfermedad.
- Enviar hisopo rectal en lugar de heces frescas (1–5 g) en niños pequeños. La muestra es estable >7 días a 2–8 °C.
- Pedir serología de CTFV en la primera semana y darla por negativa.
- Olvidar que en el inmunodeprimido con diarrea crónica el rotavirus sigue positivo por meses: la positividad no equivale a episodio agudo nuevo.
Cuándo vale la pena probar
La gastroenteritis comunitaria autolimitada no necesita diagnóstico etiológico. Se justifica en hospitalizados, brotes nosocomiales o de guardería, inmunodeprimidos y vigilancia epidemiológica. Ante fiebre tras picadura de garrapata en el oeste de Norteamérica, el diferencial obligado incluye fiebre manchada de las Montañas Rocosas, fiebre recurrente por garrapata y tularemia antes que CTFV.
07Tratamiento y prevenciónRehidratar, dar zinc, vacunar a tiempo
Manejo de la gastroenteritis por rotavirus
Hacer
- SRO de baja osmolaridad (245 mOsm/L) como primera línea en deshidratación leve o moderada, incluso con vómito moderado. Fórmula OMS: Na⁺ 75 mM, K⁺ 20, Cl⁻ 65, citrato 10, glucosa 75. En desnutrición grave, ReSoMal.
- IV con Ringer lactato o solución salina en deshidratación grave o choque; pasar a vía oral en cuanto beba. Alternativa válida al IV: SRO por sonda nasogástrica, con menos efectos adversos.
- Zinc 20 mg/día (>6 meses) o 10 mg/día (≤6 meses) por 10–14 días — recomendación OMS donde la deficiencia de zinc es prevalente; acorta la diarrea ~medio día. No se ha demostrado beneficio en poblaciones bien nutridas.
- Mantener la lactancia y reanudar dieta apropiada para la edad en cuanto tolere: acorta la diarrea y protege el estado nutricional.
- Ondansetrón en dosis única en urgencias, solo para que el vómito no impida la rehidratación oral; vigilar QT.
No hacer
- No hay antiviral específico aprobado. La nitazoxanida no se recomienda; racecadotril y esmectita quedaron fuera de las recomendaciones del grupo FISPGHAN.
- Nada de antibióticos: es una diarrea viral no inflamatoria.
- Antimotílicos prohibidos en niños (loperamida): íleo y depresión respiratoria.
- Probióticos: L. rhamnosus GG o S. boulardii «pueden considerarse», pero ensayos grandes en EE. UU. y Canadá no mostraron efecto.
- Bismuto: beneficio modesto y riesgo teórico de síndrome de Reye. Fuera del uso rutinario.
En el inmunodeprimido con diarrea crónica se ha usado inmunoglobulina oral de forma anecdótica, con resolución de la diarrea y de la excreción en reportes de caso; nunca se ha ensayado de forma controlada. Lo definitivo es la reconstitución inmune. Los nanoanticuerpos de llama anti-VP6 redujeron el gasto fecal 22.5 % en un ensayo en Bangladés, pero siguen siendo experimentales.
Vacunación: el pilar
| Vacuna | Composición | Esquema | Nota |
|---|---|---|---|
| Rotarix | Monovalente, cepa humana atenuada (89-12, G1P[8]) | 2 dosis VO · 2 y 4 meses | Depende de protección cruzada. Eficacia 84.7 % contra gastroenteritis grave; 85.5 % incluso contra G2P[4] doblemente discordante. |
| RotaTeq | Pentavalente reasortante bovino-humano (G1, G2, G3, G4, P[8]) | 3 dosis VO · 2, 4 y 6 meses | Cubre por composición en lugar de por reactividad cruzada. |
| Rotavac · Rotasiil | Precalificadas por la OMS (India) | 3 dosis VO | Programas de países de ingreso bajo y medio. |
Reglas del esquema
- Primera dosis entre las 6 y las 14 semanas 6 días. No iniciar a partir de las 15 semanas.
- Última dosis antes de los 8 meses 0 días.
- Contraindicaciones: SCID (vacuna viva: infección diseminada), antecedente de invaginación intestinal, malformación gastrointestinal no corregida que predisponga a ella, anafilaxia previa.
- El VIH no contraindica la vacunación del lactante infectado o expuesto.
- Excreción de cepa vacunal 7–15 días: higiene de manos estricta al cambiar pañales si convive con un inmunodeprimido.
Impacto poblacional
- 85–95 % de eficacia contra gastroenteritis grave por rotavirus y ~60 % de reducción de hospitalizaciones por diarrea de cualquier causa.
- México, 2008: con 74 % de cobertura de primera dosis, 35 % menos muertes por diarrea en menores de 5 años, sostenido en 2009.
- EE. UU., 2006–2017 con 71–75 % de cobertura: 84 % de efectividad (RotaTeq) y 83 % (Rotarix) contra hospitalización y urgencias.
- Inmunidad de rebaño demostrada: cae la enfermedad también en niños fuera de la edad de vacunación.
Control de infecciones
- Precauciones de contacto mientras haya síntomas; cohortes en brotes de guardería u hospital.
- Agua y jabón por encima del alcohol gel (virus sin envoltura) y superficies con hipoclorito 1 000 ppm.
- La lactancia materna confiere protección parcial contra enfermedad grave.
- Mejorar el saneamiento apenas modifica la incidencia: por eso la vacuna, y no el agua potable, es la herramienta de control.
Los demás géneros
- CTFV: soporte. Evitar aspirina por el riesgo hemorrágico sobre la trombocitopenia. La ribavirina solo tiene datos in vitro y en ratón. No donar sangre ni médula durante al menos 6 meses.
- Orbivirus, orthoreovirus y virus Banna: sin terapia específica. Prevención = evitar picaduras (repelente, ropa de manga larga, permetrina en la ropa, revisión de garrapatas al entrar).
- Uso terapéutico: el orthoreovirus serotipo 3 Dearing (pelareorep) se ensaya como agente oncolítico; seguro, pero con eficacia modesta en monoterapia.
08Perlas de examenLo que se pregunta
Alto rendimiento
- dsRNA segmentado + cápside de triple capa + sin envoltura: la tríada que define a rotavirus en cualquier examen.
- NSP4 = primera enterotoxina viral descrita. Diarrea mixta: osmótica por atrofia vellositaria, secretora por NSP4, y neural por el sistema entérico.
- La entrada no depende del pH ácido sino de la caída de calcio. Excepción memorable.
- Tipificación G(VP7)/P(VP4); el reasortamiento de segmentos es el análogo del shift de influenza.
- SRO de baja osmolaridad + zinc 20 mg/día × 10–14 días; nunca antibióticos ni loperamida.
- Reovirus = respiratory enteric orphan: infecta a casi todos, enferma a casi nadie; hoy se estudia como oncolítico.
Nemotecnias
«Rotavirus = right out the anus» — la clásica de First Aid para la diarrea acuosa profusa del lactante.
«6-14-8» — la primera dosis entre las 6 y las 14 semanas 6 días; la última antes de los 8 meses.
«Sin envoltura, sin alcohol» — agua y jabón; el gel alcoholado no lo inactiva.
«11 para la rueda» — rotavirus 11 segmentos, orbi y orthoreo 10, colti y seadorna 12 (dodeca).
Trampas y escenario mexicano
- Trampa 1: EIA de heces positivo en un lactante vacunado hace una semana. Puede ser cepa vacunal (excreción 7–15 días), no enfermedad.
- Trampa 2: pedir serología de fiebre por garrapata de Colorado en la primera semana. Los anticuerpos tardan 2–3 semanas; la prueba temprana es la RT-PCR en suero.
- Trampa 3: confundir el vínculo vacuna-invaginación. El exceso real hoy es de 1–5 por 100 000; el desastre de 1 por 5 000–10 000 fue RotaShield en 1999. El beneficio supera ampliamente al riesgo, pero el antecedente de invaginación sigue siendo contraindicación absoluta.
- Escenario mexicano: Rotarix se licenció por primera vez en el mundo en México (2004) y entró al esquema universal en 2007 con dosis a los 2 y 4 meses. El dato que se cita en clase es la caída de 35 % en muertes por diarrea en menores de 5 años en 2008. Al lactante que llega deshidratado sin cartilla, pregunta la edad: si ya pasó de las 15 semanas, la ventana se cerró.
Fuentes · Vault Jaibri 10_WIKI_INFECTOLOGIA/patogenos/Rotavirus.md · Mandell PPID 10e, cap. 157 (rotavirus), cap. 155 (orthoreovirus y orbivirus) y cap. 156 (coltivirus y seadornavirus) · OMS, Rotavirus vaccines: WHO position paper, WER 2021;96(28):301-320 · ACIP, MMWR Recomm Rep 2009;58(RR-2) · Bishop et al., Lancet 1973;2:1281-1283 · Ruiz-Palacios et al., N Engl J Med 2006;354:11-22 · Vesikari et al., N Engl J Med 2006;354:23-33 · Richardson et al., N Engl J Med 2010;362:299-305 · OMS/UNICEF, declaración conjunta sobre manejo clínico de la diarrea aguda, 2004 · First Aid for the USMLE Step 1 2025, p. 165.